miércoles, 29 de julio de 2015

LARC EN ADOLESCENTES

LARC: ES RECOMENDABLE PARA ADOLESCENTES
La Anticoncepción reversible de acción prolongada (Long-action reversible contracepction- LARC) ha demostrado ser efectiva para evitar los embarazos no deseados en la población adolescente venciendo los clásicos mitos que involucran a autoridades, personal de salud y pacientes con sus familias.
Los LARC, incluyen los dispositivos intrauterinos y los implantes, los cuales son seguros, efectivos y apropiados para adolescentes, a pesar de las antiguas creencias.
Un informe de la norteamericana CDC indica que casi 90% de los adolescentes utilizaron métodos de control de la natalidad en su última relación sexual, lo cual es una buena noticia, lo que no es una buena noticia es que de los métodos utilizados solo el 5% fueron LARC.
Los LARC son los métodos más efectivos a diferencia de los más usados por los adolescentes que prefieren condones y píldoras, estos no pierden efectividad por el uso inconsistente e incorrecto, como si ocurre con los últimos.
Los LARC pueden prevenir el embarazo de 3 a 10 años dependiendo del método, y la posibilidad de falla en el primer año es menor al 1%, siendo la tasa de falla de las píldoras de 9% y la del condón es 18%.
Varias barreras pueden desalentar el uso de LARC en las adolescentes, sobre todo el desconocimiento de su existencia o el creer que no los pueden usar en razón a su edad.
Es importante ofrecer a las adolescentes toda la gama de métodos anticonceptivos incluyendo a los LARC expresando abiertamente que son los más efectivos y que pueden ser usados por ellas pese a las clásicas creencias. La consejería ha demostrado gran efectividad en lograr que la adolescente acepte estos métodos con convicción y que los continúe usando.
Los estudios demuestran que al ser informadas sobre LARC, las adolescentes eligen estos métodos, siendo que se registra un aumento del 1% en el 2005 al 7% en el 2013. Otro estudio muestra que cuando se les ofrece métodos sin costo, la aceptación de LARC entre adolescentes aumenta hasta 72%.  Asi, luego de 2 años, el 66% de las adolescentes continuaron usando los LARC mientras que el 37% mantuvo el uso de métodos no LARC.
Las adolescentes ven ventajoso el uso de LARC por ser “olvidables”, y no requerir necesariamente de un control posterior a la inserción, presentándose además menstruaciones en menor cantidad o amenorrea.
También hay barreras que provienen de los proveedores, los cuales pueden no estar informados sobre los avances en anticoncepción, o creer que los LARC no se pueden utilizar en adolescentes en razón a su edad o al hecho de no haber tenido un parto previo. Por último, puede ser que los proveedores no estén entrenados en la inserción y remoción de los métodos LARC.
La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han recomendado como anticonceptivos de primera línea para adolescentes en base a reconocer la seguridad y efectividad de los LARC. Los LARC no comprometen la fertilidad ni predisponen a la infección. Los Criterios de Elegibilidad Médica de los Estados Unidos consideran seguro el uso de LARC entre adolescentes debido a su bajo riesgo de complicaciones.
Los proveedores deben entrenarse en la inserción y remoción de los LARC, y asegurar un abastecimiento suficiente para afrontar la demanda de las adolescentes.
Los LARC son también costo-efectivos, según Medicaid clients en California, por cada $1 gastado en LARC se ahorran $5 .
Finalmente, los proveedores deben asegurarse que los adolescentes tengan la información y la disposición de los métodos LARC, poniendo énfasis en que el uso del condón debe mantenerse a fin de prevenir las infecciones sexualmente transmisibles.
Más información en:
1.     National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Health, United States, 2014: with special feature on adults aged 55-64. Hyattsville, Md: US Department of Health and Human Services; 2015.
2.     Finer LB, Jerman J, Kavanaugh ML. Changes in use of long-acting contraceptive methods in the United States, 2007-2009. Fertil Steril. 2012;98:893-897. Abstract
3.     Kann L, Kinchen S, Shanklin SL, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Youth risk behavior surveillance—United States, 2013. MMWR Surveill Summ. 2014;63 Suppl 4:1-168.
4.     Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011;83:397-404. Abstract
5.     Kavanaugh ML, Frohwirth L, Jerman J, Popkin R, Ethier K. Long-acting reversible contraception for adolescents and young adults: patient and provider perspectives. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26:86-95. Abstract
6.     Kavanaugh ML, Jerman J, Ethier K, Moskosky S. Meeting the contraceptive needs of teens and young adults: youth-friendly and long-acting reversible contraceptive services in US family planning facilities. J Adolesc Health. 2013;52:284-292. Abstract
7.     Gavin L, Moskosky S, Carter M, et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Providing quality family planning services: recommendations of CDC and the U.S. Office of Population Affairs. MMWR Recomm Rep 2014;63:1-54.
8.     Secura GM, Madden T, McNicholas C, et al. Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. N Engl J Med. 2014;371:1316-1323. Abstract
9.     O'Neil-Callahan M, Peipert JF, Zhao Q, Madden T, Secura GM. Twenty-four month continuation of reversible contraception. Obstet Gynecol. 2013;122:1083-1091. Abstract
10.  Romero L, Pazol K, Warner L, et al. Vital signs: trends in use of long-acting reversible contraception among teens aged 15-19 years seeking contraceptive services—United States, 2005-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:363-369. Abstract
11.  Ott MA, Sucato GS; Committee on Adolescence. Contraception for adolescents. Pediatrics. 2014;134:e1257-e1281. Abstract
12.  American College of Obstetricians and Gynecologists. Long-acting reversible contraception (LARC): IUD and implant. Patient education FAQ. July 2014. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Long-Acting-Reversible-Contraception-LARC-IUD-and-Implant#methods Accessed July 11, 2015.
13.  Curtis KM. US medical eligibility criteria for contraceptive use, 2010: adapted from the World Health Organization medical eligibility criteria for contraceptive use. Atlanta, Ga: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2010.



14.  Eisenberg D, McNicholas C, Peipert JF. Cost as a barrier to long-acting reversible contraceptive (LARC) use in adolescents. J Adolesc Health. 2013;52(4 Suppl):S59-S63.

miércoles, 11 de marzo de 2015

Cáncer Ginecológico en Niñas y adolescentes

Las neoplasias malignas representan aproximadamente el 1% del total de tumores malignos en este grupo etáreo.
El ovario es el órgano más comprometido por el cáncer en estas edades.
Los tumores no son raros en la infancia, pero generalmente son benignos.
Es importante recordar que, la mayoría de los cánceres ginecológicos en la infancia son muy sensibles a los tratamientos actuales, la sobrevida ha mejorado, la cirugía es menos radical y existen grandes posibilidades de preservar la fertilidad.
Tradicionalmente se mencionaba  como tumores malignos más frecuentes en las niñas al Rabdomiosarcoma pélvico, el adenocarcinoma de vagina y del cérvix asociado al uso de dietil estil bestrol y los tumores del ovario de las células de la granulosa y otros de las células germinales.
Actualmente se tiene que considerar que ampliando al grupo de niñas y adolescentes se puede apreciar la aparición de otros cánceres ginecológicos.

Cáncer de mama
En la edad pediátrica es muy infrecuente.  Constituye menos del 1% de las lesiones mamarias y menos del 0.1% de todos los cánceres de mama.
La gran mayoría de tumores de la mama en adolescentes son benignos, casi el 100% y son tumores fibroepiteliales como el Fibroadenoma y el tumor filodes.
Cuando se ha encontrado cánceres de mamá en jóvenes hay relación con síndromes hereditarios de cáncer familiar, esto es, mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2
El subtipo más frecuente es el carcinoma secretante.
Entre 1973 y 2004 se identificaron 75 casos menores de 19 años, la incidencia se definió en 0.08/ 100,000 personas. De esos casos 54,7% fueron sarcomas y 45,3% fueron carcinomas.
Cáncer de vagina y útero
El rabdomiosarcoma es el tumor maligno más frecuente del tracto genital femenino en niñas y adolescentes. En esta localización se presenta en el 2 a 4% de los casos.
La vagina es el sitio más frecuente asociado a secreción mucosanguinolenta y una masa “en racimo de uvas”. Habitualmente en lactantes el subtipo más frecuente es el Botrioide.
Se originan del mesénquima primitivo o incompletamente diferenciado del cresta urogenital. Los otros tipos son el pleomórfico, el embrionario,  el alveolar y el indiferenciado.
Hasta antes de 1950 no existía una terapéutica clara y hasta 1970, el pronóstico era muy sombrío. La cirugía radical no mejoró la sobrevida más allá del 20%.
El mayor impacto es con la introducción de la quimioterapia.
Actualmente se indica como procedimiento inicial la biopsia incisional mediante la vaginoscopía, la cirugía radical inicial no está indicada. Los tumores son altamente quimiosensibles, las respuestas son mayores al 90%, luego puede hacerse cirugía y en algunos casos radioterapia.
Luego del tratamiento exitoso, la mayoría tiene pubertad normal, reglas regulares y hasta concepción normal.
Cáncer de cuello uterino
El Adenocarcinoma de cuello y vagina es muy infrecuente en la edad pediátrica. Generalmente es la variante de células claras y se relaciona con la exposición intraútero al dietilestilbestrol. La mediana de edad es a los 15 años.
La sobrevida global en todos los estadios alcanza el 71%.
El carcinoma de células escamosas se observa raramente en este grupo etario. Se asocia a los tipos oncogénicos 16 y 18 del virus del Papiloma Humano.
La vacuna contra el VPH llevó a la reducción del 99% en la incidencia de esta neoplasia
Cáncer de ovario
La mayoría de los tumores de ovario en niñas son benignos y se presentan con más frecuencia en adolescentes de 15 a 19 años.
Los tumores de las células germinales son raro pero representan el 70 a 80% de los tumores malignos de la infancia. En consideración al tratamiento pueden ser disgerminomas y no disgerminomas.
Los disgerminomas son los más frecuentes de este grupo. Es el 25% de los tumores malignos de ovario en la infancia y adolescencia. Son los homólogos de los seminomas de los testículos. En la histología se distinguen capas de células poligonales con citoplasma claro en un estroma fibroso infiltrado con leucocitos.
Usualmente son unilaterales pero también pueden presentarse en ambos ovarios hasta en un 15%.
El marcador tumoral más importante es la Deshidrogenasa láctica variedades 1, 2 y 3, aunque en algunos casos también  se eleva la Gonadotrofina coriónica.
El tratamiento es la salpingooferectomía (extirpación de trompa y ovario) unilateral y luego de biopsia de congelación se realiza estadiaje ganglionar, ya que tiende a diseminarse a los ganglios retroperitoneales más que otros tumores. Asimismo se debe biopsiar el ovario contralateral. El útero se preserva. La quimioterapia ha desplazado a la radioterapia en estos casos.
En el caso del Tumor del seno endodermal representa solo el 5% de los tumores de ovario y es el segundo en frecuencia según los estudios actuales. Usualmente unilaterales, se originan de las células germinales extraembrionarias. Se presenta más en adolescentes tardías (19 años es la media). En la Histologia se aprecian los llamados cuerpos de Schiller Duval, que son células neoplasias asociadas a vasos sanguíneos. El marcador tumoral más importante es la alfa feto proteína. El manejo quirúrgico es similar al disgerminoma lo mismo su sensibilidad a la quimioterapia.
El carcinoma embronario del ovario es raro, y generalmente se presenta combinado con otros tumores, la edad media de presentación es a los 13 años. Exclusivamente unilateral. Producen HCG y alfa fetoproteína cuando son puros. Se trata con cirugía y quimioterapia.
Los teratomas inmaduros son el 1% de los teratomas del ovario, son tumores compuestos por las 3 capas germinales y son exclusivamente unilaterales, aunque hay informes que hablan de 10% de bilateralidad. La mediana de edad es 11 años. El tratamiento es similar a los anteriores.
El tumor mixto de células germinales frecuentemente contiene disgerminoma y tumor del seno endodermal. Siempre tiene más de un componente. La edad promedio es 16 años.
El coriocarcinoma no gestacional de ovario es un tumor extremadamente raro, y suele constituir parte de tumores mixtos. Son unilaterales y sensibles a la quimioterapia con metotrexate, siendo su marcador principal, la gonadotrofina coriónica.

Los tumores de las células de la granulona constituyen el 5% de los tumores de ovario, 80% se presentan antes de los 20 años. 5% se diagnostican en la edad prepuberal y 80% desarrollan pubertad precoz. Suele ser unilateral y el manejo quirúrgico frecuentemente es suficiente. Supervivencia se ha informado entre 80 y 100%.

sábado, 2 de agosto de 2014

MALFORMACIONES MAMARIAS EN ADOLESCENTES

POLITELIA
Es la anomalía más frecuente
_Se caracteriza por la presencia de uno o más pezones supernumerarios a lo largo de la línea mamaria.
No da sintomatología
_No requiere tratamiento
POLIMASTIA
Presencia de mamas accesorias, compuestas por tejido mamario y pezón, localizadas a lo largo de la línea mamaria.
Pueden producir secreción láctea
Cuando están en la axila puede ocasionar dolor

El tratamiento quirúrgico se justifica si hay dolor intenso o con fines cosméticos.

•TEJIDO MAMARIO AXILAR ABERRANTE
–Presencia de tejido mamario sin el complejo areola pezón. Se caracteriza por una tumoración axilar que ocasiona dolor en el periodo premenstrual.
–El diagnóstico diferencial es con los lipomas axilares
–El tratamiento quirúrgico se plantea cuando hay dolor o con fines cosméticos
•ATELIA
–Ausencia de pezón. Entidad muy rara.
•AMASTIA
–Ausencia de la mama. Puede ser unilateral o bilateral
–Entidad muy rara

Es muy importante tener en cuenta que las mamas son parte muy importante de la imagen corporal de las adolescentes y la forma en que comuniquemos el diagnóstico, tratamiento y pronóstico es de gran trascendencia para la salud emocional de nuestra paciente.
Por tal razón el enfoque terapéutico requiere de un equipo multidisciplinario que cuente con cirujano plástico, ginecólogo, psicólogo, etc.

viernes, 1 de agosto de 2014

CONSIDERACIONES AL USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS EN ADOLESCENTES

Tradicionalmente, se ha difundido la idea de que la población adolescente debe evitar por todos los medios recurrir al uso de medicamentos hormonales utilizados como anticonceptivos, lo cual ya ha sido cuestionado a raíz de la necesidad de utilizarlos en los programas de prevención del embarazo y por estudios que prueban más beneficios que riesgos.
Modernamente se ha señalado como tema controversial, la asociación del uso de anticonceptivos con cáncer de cuello uterino, efecto sobre la densidad mineral ósea o alteraciones en el crecimiento.
De estos, solo el efecto sobre la densidad mineral ósea  en adolescentes, permanece controversial en relación con el uso de anticonceptivos que contienen estrógenos con dosis menores a 30 µg o que contengan un antiandrógeno potente. 
Sobre el cáncer de cuello uterino, los estudios ya han validado la asociación con el uso precoz de anticonceptivos y no se ha definido si, más bien, tiene relación con el inicio precoz de relaciones sexuales, faltando establecer como es la asociación, en caso se incluyan en los estudios a las adolescentes que inicien relaciones sexuales y utilicen la llamada “doble protección”.
Del mismo modo, no se ha podido demostrar que los anticonceptivos tengan algún papel en el cierre precoz de los cartílagos de crecimiento, por lo que no parecen ser responsables de algún defecto en la talla final de las adolescentes.
En cuanto a los efectos sobre la densidad mineral ósea, los efectos de los anticonceptivos, están en relación con el uso corto o prolongado, sobre todo en el caso de anticonceptivos que contengan un antiandrógeno potente, que se usa generalmente para el tratamiento de las alteraciones menstruales asociadas al Ovario poliquístico y a los signos de hiperandrogenismo.
En estos casos, se espera un gran efecto antiandrogénico, pero se teme por el efecto contrario sobre el tejido óseo, por lo que el especialista tiene que asegurarse de que el producto contenga una dosis de estrógeno superior a los 30 µg y así asegurar la estabilidad en la densidad mineral ósea, en tanto dure el tratamiento o la necesidad de anticoncepción.
Una combinación de Etinil estradiol 35µg más acetato de ciproterona, etinil estradiol 30 µg  más drospirenona o etinil estradio 30µg más dienogest, son las terapias más recomendadas para el manejo de los trastornos menstruales en adolescentes asociados a los ovarios poliquísticos  y signos de hiperandrogenismo como acné e hirsutismo, aparte de otras medidas generales como la dieta, el ejercicio y el manejo del stress.
Tomando en cuenta esas consideraciones, toda adolescente que se va a iniciar en la anticoncepción, debe hacerlo con combinados que contengan al menos 30 µg de etinilestradiol, y no bajas dosis como se pensaba anteriormente, y  reservar  éstas últimas para las que expresen una intolerancia a los estrógenos en los primeros ciclos de uso.

BIBLIOGRAFIA

  1. Kahraman K et al. Comparison of two oral contraceptive forms containing cyproterone acetate and drospirenone in the treatment of patients with polycystic ovary syndrome: a randomized clinical trial. Arch Gynecol Obstet 2014 Mar 28.
  2. Gai L et al. Effect of two kinds of different combined oral contraceptives use on  one mineral density in adolescent women. Contraception 2012Oc; 86(4):332-6
  3. Cibula D et al. Low-dose estrogen combined oral contraceptives may negatively influence physiological bone mineral density acquisition during adolescence. Eur J Endocrinol 2012Jun; 166(6): 1003-1
  4. Méndez Ribas JM. Trastornos menstruales en la adolescencia. Actualización capítulos 8, 9 y 10 del libro Enfoque actual del adolescente por el ginecólogo. Edit. Ascune 2001
  5. Nolting M, Ochoa J. Síndrome de anovulación crónica. Diagnóstico y terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva. Editorial Ascune Abril 2004, 357-36
  6. R Schiavon. Alteraciones menstruales en la adolescencia. Revista de Endocrinologia y Nutrición 2001;9(3):141-153
  7. Salmeron MA et al. Sindrome de ovarios poliquisticos en adolescentes. An Pediatr Contin 2012, 10(5): 257-63. 





martes, 12 de febrero de 2013

Evaluación de la paciente con ambigüedad genital





INTRODUCCION
El nacimiento de un bebé portador de un cuadro de ambigüedad genital representa un duro golpe emocional para la familia, y a la vez establece un reto para los profesionales médicos encargados de determinar científicamente que sexo asignar al recién nacido, y este reto es mayor cuando se tiene al frente a una paciente cuyo sexo ha sido asignado por la familia y acude siendo adolescente para “corregir” aquello que no está de acuerdo con el fenotipo aceptado por la paciente y la familia, realidad que aun seguimos viendo en nuestro país. Más lamentable aún representa el hecho de muertes neonatales inexplicables y que en muchos casos se atribuyen a un diagnóstico tardío de desórdenes del desarrollo sexual que se acompañan de trastornos metabólicos letales, que pudieron detectarse a tiempo.

DEFINICION
Son trastornos congénitos que se caracterizan por exponer una discrepancia entre el aspecto de los genitales externos, las gónadas y el sexo cromosómico.
Por consenso se denominan actualmente Desórdenes o Anomalías del Desarrollo sexual, dejando de lado las denominaciones intersexo, hermafrodita o pseudohermafrodita por considerarse peyorativos.

INCIDENCIA
Aproximadamente 1/4500 nacidos vivos
La más frecuente es la Hiperplasia Suprarrenal congénita.
La cifra aumenta si se agregan alteraciones menores como: criptorquidia bilateral, micropene e hipospadias neonatales y sus variantes.

 

EVALUACION INICIAL
Hasta no contar con el cariotipo y 17 OH progesterona, el neonato quedará en observación, monitorizando diariamente gases arteriales y electrolitos, buscando establecer el diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congénita que en su forma perdedora de sal es de mal pronóstico.


Antecedentes Familiares
Establecer si la madre estuvo expuesta a andrógenos durante el embarazo, si hay antecedentes de virilización materna durante el embarazo, si hay en la familia algún miembro con Insensibilidad a andrógenos, pubertad retrasada o amenorrea inexplicable, muertes neonatales inexplicables o historia de consanguinidad.

Exploración física
1.      Exploración de los genitales externos
2.      Palpación de las gónadas y su nivel de descenso

GENITALES EXTERNOS:
Longitud y grosor del pene: la longitud se mide por su cara dorsal desde el pubis, sin medir el prepucio; el grosor se mide en el tercio medio
Recién nacido a término: longitud mayor o igual a 2.5 cm; grosor mayor o igual a 0.9 cm.
Clítoris: el ancho se mide presionando para descartar la piel y el tejido subcutáneo, debe medir entre 2 a 6 mm. Longitud debe ser menor de 0.9 cm, si es amyor debemos descartar ambigüedad genital. Si es una bebé pretérmino, puede aparentar una mayor tamaño por asimetría con los labios mayores que muestran deficiencia de tejido graso. Algunos autores sugieren que se multiplique ancho por longitud.
Gónadas: Se debe palpar el escroto en búsqueda de las gónadas, de no encontrarse ampliar la exploración a los labios o al conducto inguinal.
Apertura uretral: establecer la ubicación de la uretra como parte del falo o situado en la base del mismo. Puede ser necesario complementar con cistografía o vaginoscopía.
Ratio ano-genital: es la distancia entre el ano y la comisura posterior de los labios menores dividida entre la distancia entre el ano y la base del falo. Si es menor de 0.5 sugiere virilización.
Otros datos a evaluar son: criptorquidia bilateral, micropene, hipospadias perineal con escroto bífido, hipospadias y gónada unilateral no palpable, clitoromegalia, fusión labial posterior, gónadas palpables en pliegues labioescrotales.






EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.      Cariotipo y gen SRY
2.      A partir de las 48 horas de vida debe realizarse:
a.      Gases arteriales, electrolitos (ionograma), glucosa
b.      Hormona adrenocorticotropina (ACTH), cortisol y estudio de esteroides suprarrenales y gonadales:
                                                              i.      17 OH progesterona (la más frecuente de las HSC es la deficiencia de 21 hidroxilasa)
                                                            ii.      Para las otras formas menos frecuentes de HSC solicitaremos: DHEA, androstenediona, progesterona, 17 hidroxipregnenolona, 11 desoxicortisol y desoxicorticosterona.
c.       Testosterona y dihidrotestosterona, para ADS 46XY
d.      Gonadotrofinas basales: FSH, LH.
e.      Hormona antimulleriana.
3.      Ecografía abdomino- pélvica
4.      Resonancia magnética abdomino pélvica

DIAGNOSTICO
En el caso de individuos con Cariotipo XX
Si los niveles de 17 OH progesterona son elevados: hiperandrogenismo por HSC, si los niveles son normales pensar en exceso de andrógenos de origen materno o placentario. De persistir las dudas se hará laparoscopia diagnóstica con biopsia gonadal.

En el caso de individuos con cariotipo XY
En este caso se hará un test de estimulación con Gonadotrofina coriónica  y de acuerdo a la respuesta encontrada en los niveles de Hormona antimulleriana, se podrá diagnosticar el origen del problema. También se tendrán en cuenta los niveles de ACTH.

En caso de individuos con alteraciones cromosómicas
En este sub tipo de ADS, se encuentran el Sindrome de Turner y el Sindrome de Klinefelter que no presentan ambigüedad sexual y su estudio es materia aparte, pero también incluye a las disgenesias gonadales mixta y gonadal asimétrica (45X/46XY) y las ADS ovotesticular (46XX/46XY) e individuos con mosaico.

BIBLIOGRAFIA
Pelayo Baeza FJ, Carabaño Aguado I, Sanz Santaeufemia FJ, La Orden Izquierdo E. Genitales ambiguos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:419-33
Lee PA, Houk CP, Almed SF. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics. 2006;118:e488.
Hughes IA, Nihoul-Fékété C, Thomas B, Cohen-Kettenis PT. Consequences of the ESPE/LWPES guidelines for diagnosis and treatment of disorders of sex development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:351-65.
Houk CP, Levitsky LL. Evaluation of the infant with ambiguous genitalia. Uptodate [consultado el 25/06/2011]. Disponible en www.uptodate.com

domingo, 24 de junio de 2012

¿Qué es SOGIA PERU?




SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENCIA DEL PERU (SOGIA PERU)
RESEÑA HISTORICA 2003- 2012
Fue fundada el 07 de Noviembre de 2003, por 44 médicos ginecólogos bajo la dirección de su primera Presidente, la Dra. Milagros Sánchez Torrejón, que por esos tiempos era la Médica Jefa del Servicio de Ginecología del Instituto de Salud del Niño de Lima Perú. Desde esa fecha se han venido realizado actividades académicas denominadas Sesiones Científicas, una vez por mes sobre los diferentes temas de la especialidad.
En el 2005, se organizó el I Curso Internacional de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, que se llevó a cabo en las instalaciones del Colegio Médico del Perú, teniendo como invitados internacionales a los Drs. Ines de la Parra(Argentina), Marcela Bailez(Argentina) y Elizabeth Miranda(Mexico). Ese mismo año, la primera Delegación de SOGIA PERU se hizo presente en el Congreso Latinoamericano de ALOGIA que se realizó en Cartagena de Indias, Colombia.
En el 2006, se organizó el I Congreso Peruano de Ginecología Infantil y de la Adolescencia, que se llevó a cabo en el Hotel Sol de Oro, siendo los invitados internacionales los Drs. Jorge Pelaez(Cuba), Kinga Siemazko(Argentina) y María Inés Martinez(Uruguay).
Ese año se realizan las primeras elecciones, donde es elegido el Dr. Miguel Exebio, en cuya gestión se realizaron Sesiones científicas descentralizadas en los diferentes hospitales de Lima. Asimismo se inician la organización de Cursos temáticos, como el Curso Nacional de Abuso Sexual Infantil, en el 2007 y el II y III Cursos Nacionales de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia en el periodo 2007-2008.
En el 2007, la Delegación de SOGIA PERU, consigue ser aceptado como posible sede del Congreso Latinoamericano 2011, en el Congreso Latinoamericano de ALOGIA en Sao Paulo, Brasil.
En el 2008 se elige la tercera Junta Directiva a cargo del Dr. Jorge Corimanya, periodo en el cual se continúan con los cursos temáticos, siendo los más resaltantes el Curso de Anticoncepción en Adolescentes y el Curso de Infecciones de Transmisión sexual en adolescentes, llevadas a cabo entre el 2008 y 2010.
En el año 2009, se desestimó a SOGIA PERU, para realizar el Congreso 2011 y en este último la Delegación de SOGIA PERU, logró finalmente ser aceptado por unanimidad para la realización del XIII Congreso Latinoamericano a realizarse en el año 2013.
Actualmente la SOGIA PERU está a cargo del Dr. Guillermo Atencio, cuya presidencia se prolongará hasta el año 2013 y cuya directiva tomará parte de la organización del Congreso de ALOGIA, a realizarse del 26 al 28 de Setiembre de 2013.

sábado, 2 de junio de 2012

SANGRADO GENITAL EN LA NIÑA




INTRODUCCIÓN

El sangrado genital de la niña representa una emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1). La concepción de gravedad que rodea a este signo está explicado por el área anatómica en donde se origina, la concepción cultural de la virginidad, y el lugar especial que ocupan las niñas en nuestra sociedad (2).
Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica han considerado desde sus inicios al sangrado vaginal como una patología preocupante tanto por su alarmante presentación como por su confusa causalidad (3, 4, 5)

ETIOLOGÍA

Las causas del sangrado genital de las niñas que aún no menstrúan, pueden ser diferentes a la concepción difundida entre pacientes y médicos de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual y a problemas de pubertad precoz (6) . Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones de frecuencias de las causas (7, 8, 9,10,11,12).
Ellos mencionan  a las infecciones como las responsables de sangrado vaginal en 6 a 35% de los casos, mientras que los traumatismos son señalados como causales de 8 a 30% de los casos, incluyendo a los casos de abuso sexual. Asimismo se menciona que entre el 21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por estimulación hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright o por estrógenos exógenos.
En vista de que la menarquia es un signo tardío de desarrollo puberal, es probable que antes de presentar sangrado vaginal, la paciente pueda ser diagnosticada como pubertad precoz al observar el desarrollo mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia aislada de menarquia prematura.(1)
Sobre la base del concepto anterior algunos autores han señalado la importancia de dividir en periodos las causas del sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y la genitorragia del segundo periodo.(2).
Este artículo intenta describir aquellas causas de sangrado genital en la niña prepúber.

Causas Infecciosas

Vulvovaginitis Hemorrágica

Infección vaginal causada por agentes fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan una reacción inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado moderado que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones en forma de grumos y coágulos de sangre.
En nuestra experiencia es la causa más frecuente de sangrado vaginal.
La vagina prepúber delgada, los labios mayores y menores atróficos, el pH neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los varios factores que hacen más sensible este órgano a los agentes bacterianos.
Agentes como Shigella flexneri, forma parte del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de secreción de niñas con vulvovaginitis hemorrágica. En el Perú, la especie mencionada es la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei. Solo 12 % tiene además diarrea disentérica.
Otros gérmenes que causan vulvovaginitis hemorrágica son el Estreptococo ß hemolítico y el Streptococcus pneumoniae que puede asociarse a una infección respiratoria, ambas producen una secreción hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis causada por Staphylococcus, produce secreción purulenta, y compromete la piel con lesiones dérmicas.
En nuestro servicio se ha encontrado otros gérmenes como Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Acinetobacter.

Cuerpos Extraños
Si bien se ha mencionado muchos objetos pequeños que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, lo que más se observa es la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a la mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria, así como sangrado, que empeora cuando se intenta removerlo de manera brusca.

Enterobiasis
Se menciona en la literatura el papel de los oxiuros en la vulvovaginitis infantil, pero además el parásito puede per se provocar daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella generando sangrado local y escaso, de la misma forma su presencia genera un rascado de diferente intensidad que podría lesionar la piel de la vulva con el consiguiente sangrado

Causas Traumáticas

Traumatismo genital
Se encuentra con más frecuencia debido a la brusquedad de los juegos infantiles, al abandono relativo al que son sometidos las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber.
Las caídas accidentales sobre muebles, juguetes y otros objetos forman parte de las causas más frecuentes.
Debe considerarse además a algunos deportes como la gimnasia y el ciclismo.
Los traumatismos se acompañan de lesiones que sangran pero que además deforman el genital como los hematomas o que comprometen otras funciones como la micción.

Abuso Sexual
Representan el 3% de la consulta médica. Generalmente no está asociada a grandes traumas sino a signos leves inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves desgarros que comprometen himen, vagina y mucosa rectal.
Las niñas abusadas  suelen requerir reposición de volumen y examen bajo anestesia.
Los desgarros pueden repararse con suturas reabsorbibles con buen pronóstico,



Causas tumorales

Pólipos vaginales
Pueden corresponder a rezagos embrionarios o neoformaciones benignas.
Son descubiertos con ayuda de la vaginoscopia, siendo la biopsia escisión el tratamiento indicado.

Hemangiomas
Procesos neoproliferativos de los vasos sanguíneos que generalmente aparecen en la región vulvar y vestibular. Su tratamiento puede ser diferido.

Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioides)
Nace de la parte superior de la vagina o del cuello uterino y puede extenderse a vejiga y a útero. Su pronóstico ha cambiado con la quimioterapia que evita la cirugia mutilante de otras épocas, lo cual también está ligado a un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz se hace mediante la vaginoscopia en que se observala lesión inicial en el fondo de la vagina en forma de racimo de uvas. Cuando el tumor es más grande se necrosa parcialmente y se expulsa por segmentos.

Causas Genitourinarias

Cistitis hemorrágica
Cuadro de infección urinaria que se presenta con sangrado. El sangrado proviene de la vía urinaria y no de los genitales. Se presenta rara vez.

Prolapso de la mucosa uretral
Es un rodete de color rojo vinoso que corresponde  a la mucosa uretral que emerge debido a la severa atrofia de los tejidos, puede ser tan grande que puede cubrir todo el orifico vaginal.

Causas Endocrinas

Pubertad precoz verdadera
Es una causa menos frecuente en relación con la casuística de la misma enfermedad.
Rara vez la menarquia se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa.
Puede ser debido a causas endógenas (Síndrome de Mc Cune Albright) o exógenas (ingesta de anticonceptivos o medicamentos con hormona).

MANEJO
Establecer el estadiaje de Tanner: Es necesario reconocer por exclusión la presencia de causas endocrinas.
El examen físico debe considerar los conceptos básicos e ir de lo menos a lo más invasivo.
Se debe iniciar con examen clínico y anamnesis detallada.
El cultivo de secreción vaginal cobra importancia por la alta frecuencia de causas infecciosas.
La vaginoscopia es de mucha utilidad, pero es de segundo nivel, excepto en sospechas de tumoraciones.
El tratamiento es según la causa del sangrado.


BIBLIOGRAFIA

1.      Sanfilippo JS. Pediatric and Adolescent Gynecology.
2.      Perera AJ, Caraballo AJ. Sangrado genital en la niña.
3.      Shauffler C. Pediatric Gynecology. 4ta. Edición. Chicago:The Year Book Publisher Inc, 1958:58-80.
4.      Howard J, Heller R. Pediatric and Adolescent Gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins Co. , 1966: 80-102.
5.      Herriot J, Goldstein D. Pediatric and Adolescent Gynecology. Boston: Little Brown, 1977:72-84.
6.      Yanovski JA, Nelson LM, Willis ED, Cutler GB. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty.Pediatrics vol 89 No.1 January 1992.
7.      Heller ME, Savage MO, Dewhurst J. Vaginal blleding in childhood: a review of 51 patients. Br J Obst Gynecol 1978; 8: 721-725.
8.      Paradise JE, Willis ED. Probability of vaginal foreign body in girls with genital complaints. ADJC 1985; 139: 472-476.
9.      Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. J Obstet Gynecol 1989; 96:467-470.
10.  David I, Betand B, Berlier P, et al. Les hemorrhagies genitales de la fille avant la puberte. Ann Pediatr. 1984; 31:55-61.
11.  Cutler Jr GB. Precocious puberty. In: Hurst JW, ed. Medicine for the Practicing Physician 2nd ed. Woburn: Butterworth; 1988:526-530.
12.  Altchek A. Pediatric vulvovaginitis. Pediatric Clin North Am. 1972; 19:559-580.
Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro VJ. The Gynecology of childhood and adolescence. 2a. Edición. Filadelfia: WB Saunders Co.,