martes, 12 de febrero de 2013

Evaluación de la paciente con ambigüedad genital





INTRODUCCION
El nacimiento de un bebé portador de un cuadro de ambigüedad genital representa un duro golpe emocional para la familia, y a la vez establece un reto para los profesionales médicos encargados de determinar científicamente que sexo asignar al recién nacido, y este reto es mayor cuando se tiene al frente a una paciente cuyo sexo ha sido asignado por la familia y acude siendo adolescente para “corregir” aquello que no está de acuerdo con el fenotipo aceptado por la paciente y la familia, realidad que aun seguimos viendo en nuestro país. Más lamentable aún representa el hecho de muertes neonatales inexplicables y que en muchos casos se atribuyen a un diagnóstico tardío de desórdenes del desarrollo sexual que se acompañan de trastornos metabólicos letales, que pudieron detectarse a tiempo.

DEFINICION
Son trastornos congénitos que se caracterizan por exponer una discrepancia entre el aspecto de los genitales externos, las gónadas y el sexo cromosómico.
Por consenso se denominan actualmente Desórdenes o Anomalías del Desarrollo sexual, dejando de lado las denominaciones intersexo, hermafrodita o pseudohermafrodita por considerarse peyorativos.

INCIDENCIA
Aproximadamente 1/4500 nacidos vivos
La más frecuente es la Hiperplasia Suprarrenal congénita.
La cifra aumenta si se agregan alteraciones menores como: criptorquidia bilateral, micropene e hipospadias neonatales y sus variantes.

 

EVALUACION INICIAL
Hasta no contar con el cariotipo y 17 OH progesterona, el neonato quedará en observación, monitorizando diariamente gases arteriales y electrolitos, buscando establecer el diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congénita que en su forma perdedora de sal es de mal pronóstico.


Antecedentes Familiares
Establecer si la madre estuvo expuesta a andrógenos durante el embarazo, si hay antecedentes de virilización materna durante el embarazo, si hay en la familia algún miembro con Insensibilidad a andrógenos, pubertad retrasada o amenorrea inexplicable, muertes neonatales inexplicables o historia de consanguinidad.

Exploración física
1.      Exploración de los genitales externos
2.      Palpación de las gónadas y su nivel de descenso

GENITALES EXTERNOS:
Longitud y grosor del pene: la longitud se mide por su cara dorsal desde el pubis, sin medir el prepucio; el grosor se mide en el tercio medio
Recién nacido a término: longitud mayor o igual a 2.5 cm; grosor mayor o igual a 0.9 cm.
Clítoris: el ancho se mide presionando para descartar la piel y el tejido subcutáneo, debe medir entre 2 a 6 mm. Longitud debe ser menor de 0.9 cm, si es amyor debemos descartar ambigüedad genital. Si es una bebé pretérmino, puede aparentar una mayor tamaño por asimetría con los labios mayores que muestran deficiencia de tejido graso. Algunos autores sugieren que se multiplique ancho por longitud.
Gónadas: Se debe palpar el escroto en búsqueda de las gónadas, de no encontrarse ampliar la exploración a los labios o al conducto inguinal.
Apertura uretral: establecer la ubicación de la uretra como parte del falo o situado en la base del mismo. Puede ser necesario complementar con cistografía o vaginoscopía.
Ratio ano-genital: es la distancia entre el ano y la comisura posterior de los labios menores dividida entre la distancia entre el ano y la base del falo. Si es menor de 0.5 sugiere virilización.
Otros datos a evaluar son: criptorquidia bilateral, micropene, hipospadias perineal con escroto bífido, hipospadias y gónada unilateral no palpable, clitoromegalia, fusión labial posterior, gónadas palpables en pliegues labioescrotales.






EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.      Cariotipo y gen SRY
2.      A partir de las 48 horas de vida debe realizarse:
a.      Gases arteriales, electrolitos (ionograma), glucosa
b.      Hormona adrenocorticotropina (ACTH), cortisol y estudio de esteroides suprarrenales y gonadales:
                                                              i.      17 OH progesterona (la más frecuente de las HSC es la deficiencia de 21 hidroxilasa)
                                                            ii.      Para las otras formas menos frecuentes de HSC solicitaremos: DHEA, androstenediona, progesterona, 17 hidroxipregnenolona, 11 desoxicortisol y desoxicorticosterona.
c.       Testosterona y dihidrotestosterona, para ADS 46XY
d.      Gonadotrofinas basales: FSH, LH.
e.      Hormona antimulleriana.
3.      Ecografía abdomino- pélvica
4.      Resonancia magnética abdomino pélvica

DIAGNOSTICO
En el caso de individuos con Cariotipo XX
Si los niveles de 17 OH progesterona son elevados: hiperandrogenismo por HSC, si los niveles son normales pensar en exceso de andrógenos de origen materno o placentario. De persistir las dudas se hará laparoscopia diagnóstica con biopsia gonadal.

En el caso de individuos con cariotipo XY
En este caso se hará un test de estimulación con Gonadotrofina coriónica  y de acuerdo a la respuesta encontrada en los niveles de Hormona antimulleriana, se podrá diagnosticar el origen del problema. También se tendrán en cuenta los niveles de ACTH.

En caso de individuos con alteraciones cromosómicas
En este sub tipo de ADS, se encuentran el Sindrome de Turner y el Sindrome de Klinefelter que no presentan ambigüedad sexual y su estudio es materia aparte, pero también incluye a las disgenesias gonadales mixta y gonadal asimétrica (45X/46XY) y las ADS ovotesticular (46XX/46XY) e individuos con mosaico.

BIBLIOGRAFIA
Pelayo Baeza FJ, Carabaño Aguado I, Sanz Santaeufemia FJ, La Orden Izquierdo E. Genitales ambiguos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:419-33
Lee PA, Houk CP, Almed SF. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics. 2006;118:e488.
Hughes IA, Nihoul-Fékété C, Thomas B, Cohen-Kettenis PT. Consequences of the ESPE/LWPES guidelines for diagnosis and treatment of disorders of sex development. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:351-65.
Houk CP, Levitsky LL. Evaluation of the infant with ambiguous genitalia. Uptodate [consultado el 25/06/2011]. Disponible en www.uptodate.com

domingo, 24 de junio de 2012

¿Qué es SOGIA PERU?




SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENCIA DEL PERU (SOGIA PERU)
RESEÑA HISTORICA 2003- 2012
Fue fundada el 07 de Noviembre de 2003, por 44 médicos ginecólogos bajo la dirección de su primera Presidente, la Dra. Milagros Sánchez Torrejón, que por esos tiempos era la Médica Jefa del Servicio de Ginecología del Instituto de Salud del Niño de Lima Perú. Desde esa fecha se han venido realizado actividades académicas denominadas Sesiones Científicas, una vez por mes sobre los diferentes temas de la especialidad.
En el 2005, se organizó el I Curso Internacional de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, que se llevó a cabo en las instalaciones del Colegio Médico del Perú, teniendo como invitados internacionales a los Drs. Ines de la Parra(Argentina), Marcela Bailez(Argentina) y Elizabeth Miranda(Mexico). Ese mismo año, la primera Delegación de SOGIA PERU se hizo presente en el Congreso Latinoamericano de ALOGIA que se realizó en Cartagena de Indias, Colombia.
En el 2006, se organizó el I Congreso Peruano de Ginecología Infantil y de la Adolescencia, que se llevó a cabo en el Hotel Sol de Oro, siendo los invitados internacionales los Drs. Jorge Pelaez(Cuba), Kinga Siemazko(Argentina) y María Inés Martinez(Uruguay).
Ese año se realizan las primeras elecciones, donde es elegido el Dr. Miguel Exebio, en cuya gestión se realizaron Sesiones científicas descentralizadas en los diferentes hospitales de Lima. Asimismo se inician la organización de Cursos temáticos, como el Curso Nacional de Abuso Sexual Infantil, en el 2007 y el II y III Cursos Nacionales de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia en el periodo 2007-2008.
En el 2007, la Delegación de SOGIA PERU, consigue ser aceptado como posible sede del Congreso Latinoamericano 2011, en el Congreso Latinoamericano de ALOGIA en Sao Paulo, Brasil.
En el 2008 se elige la tercera Junta Directiva a cargo del Dr. Jorge Corimanya, periodo en el cual se continúan con los cursos temáticos, siendo los más resaltantes el Curso de Anticoncepción en Adolescentes y el Curso de Infecciones de Transmisión sexual en adolescentes, llevadas a cabo entre el 2008 y 2010.
En el año 2009, se desestimó a SOGIA PERU, para realizar el Congreso 2011 y en este último la Delegación de SOGIA PERU, logró finalmente ser aceptado por unanimidad para la realización del XIII Congreso Latinoamericano a realizarse en el año 2013.
Actualmente la SOGIA PERU está a cargo del Dr. Guillermo Atencio, cuya presidencia se prolongará hasta el año 2013 y cuya directiva tomará parte de la organización del Congreso de ALOGIA, a realizarse del 26 al 28 de Setiembre de 2013.

sábado, 2 de junio de 2012

SANGRADO GENITAL EN LA NIÑA




INTRODUCCIÓN

El sangrado genital de la niña representa una emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1). La concepción de gravedad que rodea a este signo está explicado por el área anatómica en donde se origina, la concepción cultural de la virginidad, y el lugar especial que ocupan las niñas en nuestra sociedad (2).
Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica han considerado desde sus inicios al sangrado vaginal como una patología preocupante tanto por su alarmante presentación como por su confusa causalidad (3, 4, 5)

ETIOLOGÍA

Las causas del sangrado genital de las niñas que aún no menstrúan, pueden ser diferentes a la concepción difundida entre pacientes y médicos de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual y a problemas de pubertad precoz (6) . Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones de frecuencias de las causas (7, 8, 9,10,11,12).
Ellos mencionan  a las infecciones como las responsables de sangrado vaginal en 6 a 35% de los casos, mientras que los traumatismos son señalados como causales de 8 a 30% de los casos, incluyendo a los casos de abuso sexual. Asimismo se menciona que entre el 21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por estimulación hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright o por estrógenos exógenos.
En vista de que la menarquia es un signo tardío de desarrollo puberal, es probable que antes de presentar sangrado vaginal, la paciente pueda ser diagnosticada como pubertad precoz al observar el desarrollo mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia aislada de menarquia prematura.(1)
Sobre la base del concepto anterior algunos autores han señalado la importancia de dividir en periodos las causas del sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y la genitorragia del segundo periodo.(2).
Este artículo intenta describir aquellas causas de sangrado genital en la niña prepúber.

Causas Infecciosas

Vulvovaginitis Hemorrágica

Infección vaginal causada por agentes fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan una reacción inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado moderado que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones en forma de grumos y coágulos de sangre.
En nuestra experiencia es la causa más frecuente de sangrado vaginal.
La vagina prepúber delgada, los labios mayores y menores atróficos, el pH neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los varios factores que hacen más sensible este órgano a los agentes bacterianos.
Agentes como Shigella flexneri, forma parte del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de secreción de niñas con vulvovaginitis hemorrágica. En el Perú, la especie mencionada es la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei. Solo 12 % tiene además diarrea disentérica.
Otros gérmenes que causan vulvovaginitis hemorrágica son el Estreptococo ß hemolítico y el Streptococcus pneumoniae que puede asociarse a una infección respiratoria, ambas producen una secreción hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis causada por Staphylococcus, produce secreción purulenta, y compromete la piel con lesiones dérmicas.
En nuestro servicio se ha encontrado otros gérmenes como Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Acinetobacter.

Cuerpos Extraños
Si bien se ha mencionado muchos objetos pequeños que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, lo que más se observa es la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a la mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria, así como sangrado, que empeora cuando se intenta removerlo de manera brusca.

Enterobiasis
Se menciona en la literatura el papel de los oxiuros en la vulvovaginitis infantil, pero además el parásito puede per se provocar daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella generando sangrado local y escaso, de la misma forma su presencia genera un rascado de diferente intensidad que podría lesionar la piel de la vulva con el consiguiente sangrado

Causas Traumáticas

Traumatismo genital
Se encuentra con más frecuencia debido a la brusquedad de los juegos infantiles, al abandono relativo al que son sometidos las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber.
Las caídas accidentales sobre muebles, juguetes y otros objetos forman parte de las causas más frecuentes.
Debe considerarse además a algunos deportes como la gimnasia y el ciclismo.
Los traumatismos se acompañan de lesiones que sangran pero que además deforman el genital como los hematomas o que comprometen otras funciones como la micción.

Abuso Sexual
Representan el 3% de la consulta médica. Generalmente no está asociada a grandes traumas sino a signos leves inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves desgarros que comprometen himen, vagina y mucosa rectal.
Las niñas abusadas  suelen requerir reposición de volumen y examen bajo anestesia.
Los desgarros pueden repararse con suturas reabsorbibles con buen pronóstico,



Causas tumorales

Pólipos vaginales
Pueden corresponder a rezagos embrionarios o neoformaciones benignas.
Son descubiertos con ayuda de la vaginoscopia, siendo la biopsia escisión el tratamiento indicado.

Hemangiomas
Procesos neoproliferativos de los vasos sanguíneos que generalmente aparecen en la región vulvar y vestibular. Su tratamiento puede ser diferido.

Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioides)
Nace de la parte superior de la vagina o del cuello uterino y puede extenderse a vejiga y a útero. Su pronóstico ha cambiado con la quimioterapia que evita la cirugia mutilante de otras épocas, lo cual también está ligado a un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz se hace mediante la vaginoscopia en que se observala lesión inicial en el fondo de la vagina en forma de racimo de uvas. Cuando el tumor es más grande se necrosa parcialmente y se expulsa por segmentos.

Causas Genitourinarias

Cistitis hemorrágica
Cuadro de infección urinaria que se presenta con sangrado. El sangrado proviene de la vía urinaria y no de los genitales. Se presenta rara vez.

Prolapso de la mucosa uretral
Es un rodete de color rojo vinoso que corresponde  a la mucosa uretral que emerge debido a la severa atrofia de los tejidos, puede ser tan grande que puede cubrir todo el orifico vaginal.

Causas Endocrinas

Pubertad precoz verdadera
Es una causa menos frecuente en relación con la casuística de la misma enfermedad.
Rara vez la menarquia se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa.
Puede ser debido a causas endógenas (Síndrome de Mc Cune Albright) o exógenas (ingesta de anticonceptivos o medicamentos con hormona).

MANEJO
Establecer el estadiaje de Tanner: Es necesario reconocer por exclusión la presencia de causas endocrinas.
El examen físico debe considerar los conceptos básicos e ir de lo menos a lo más invasivo.
Se debe iniciar con examen clínico y anamnesis detallada.
El cultivo de secreción vaginal cobra importancia por la alta frecuencia de causas infecciosas.
La vaginoscopia es de mucha utilidad, pero es de segundo nivel, excepto en sospechas de tumoraciones.
El tratamiento es según la causa del sangrado.


BIBLIOGRAFIA

1.      Sanfilippo JS. Pediatric and Adolescent Gynecology.
2.      Perera AJ, Caraballo AJ. Sangrado genital en la niña.
3.      Shauffler C. Pediatric Gynecology. 4ta. Edición. Chicago:The Year Book Publisher Inc, 1958:58-80.
4.      Howard J, Heller R. Pediatric and Adolescent Gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins Co. , 1966: 80-102.
5.      Herriot J, Goldstein D. Pediatric and Adolescent Gynecology. Boston: Little Brown, 1977:72-84.
6.      Yanovski JA, Nelson LM, Willis ED, Cutler GB. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty.Pediatrics vol 89 No.1 January 1992.
7.      Heller ME, Savage MO, Dewhurst J. Vaginal blleding in childhood: a review of 51 patients. Br J Obst Gynecol 1978; 8: 721-725.
8.      Paradise JE, Willis ED. Probability of vaginal foreign body in girls with genital complaints. ADJC 1985; 139: 472-476.
9.      Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. J Obstet Gynecol 1989; 96:467-470.
10.  David I, Betand B, Berlier P, et al. Les hemorrhagies genitales de la fille avant la puberte. Ann Pediatr. 1984; 31:55-61.
11.  Cutler Jr GB. Precocious puberty. In: Hurst JW, ed. Medicine for the Practicing Physician 2nd ed. Woburn: Butterworth; 1988:526-530.
12.  Altchek A. Pediatric vulvovaginitis. Pediatric Clin North Am. 1972; 19:559-580.
Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro VJ. The Gynecology of childhood and adolescence. 2a. Edición. Filadelfia: WB Saunders Co.,


TIPOLOGIA DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL


INTRODUCCIÓN


El abuso sexual infantil es un problema serio, común, que afecta a niños sin distinción de edad, sexo, grupo socioeconómico o localización geográfica y cuyo conocimiento involucra a médicos, abogados, trabajadoras sociales, psicólogos, profesores, policias,  padres, tutores, comunicadores sociales y eventualmente investigadores  (1).

El número real de víctimas es desconocido. Se cuenta con estimados como los publicados en Estados Unidos por diferentes autores que van desde  1 a 38% de todas las jóvenes menores de 18 años (2). El Centro Nacional de Abandono y Abuso de Niños estima que cada año hay 200,000 niños víctimas de abuso sexual (3).
Un Centro de prevención en México informa que el 17.5% de las personas antes de los 25 años de edad han sido objeto de algún tipo de agresión sexual , desde los tocamientos, el exhibicionismo, estupro, incesto o la violación. De esas víctimas, el 33.3% de los agresores son familiares, el 48.5% son conocidos y sólo el 15.2% son realizados por desconocidos. En el Perú, se estima que el 3% de las consultas  corresponde a víctimas antiguas o recientes de abuso sexual (4), y últimos reportes han logrado precisar un 6.3% de los atendidos en el 2001.


DEFINICIÓN DE ABUSO SEXUAL


Contacto o interacción entre un niño y un adulto, cuando el niño es usado para la estimulación sexual del adulto u otra persona. También puede ser cometido por otro menor, cuando este es significativamente mayor que la víctima, o cuando el abusador está en una posición de poder o control sobre el niño.

Esta definición pertenece al Centro Nacional de Abandono y Abuso de Niños y trata de involucrar a los casos más frecuentes que se dan entre niño y adulto agresor, pero también deja la posibilidad de involucrar a los usuarios de pornografía infantil o aquellos casos que involucran a  adolescentes agresores o a aquellos que tienen bajo control  a adolescentes por diferentes razones.(3)

La Academia Americana de Pediatría indica que el abuso sexual ocurre cuando un niño es involucrado en actividades sexuales que no puede comprender, para las cuales no esta preparado física ni mentalmente y no puede dar su consentimiento y / o que viola las leyes o los tabúes sociales de la sociedad.
También contempla la posibilidad de agresores jóvenes cuando dice “ debe ser diferenciado del juego sexual, al determinar si hay una asimetría del desarrollo entre los participantes y al evaluar la naturaleza coercitiva de la conducta” o sea que el  adolescente  que agravia a un menor lo hace con ventaja de poder y con mayor conocimiento de lo que hace que cuando dos niños exploran su cuerpo (5).

CATEGORÍAS  DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL  

INCESTO


Es una subcategoría mayor que consiste en un comportamiento sexual inapropiada  dentro del contexto de una interrelación familiar preexistente. Incluye a parientes de varios tipos y grados e individuos del mismo o del sexo opuesto. En vista de que las interrelaciones entre padrastros e hijastros son indistinguibles de las que ocurren con los padres naturales, la actividad sexual entre estos son incluidas en este ítem (1)

ASALTO SEXUAL , VIOLACIÓN, VIOLENCIA SEXUAL


Cualquier acto sexual que una persona realiza con otra sin el consentimiento de ésta. Generalmente implica el uso o la amenaza de fuerza, o bien la persona no puede dar su consentimiento por su edad, su capacidad mental o física o alguna deficiencia por el consumo de alcohol o drogas.

Para que ocurra violación debe estar presentes cuatro componentes:
1)      Una víctima
2)      Falta de consentimiento o incapacidad para decidir
3)      Amenazas o uso real de fuerza
4)      Penetración


ABUSO SEXUAL


En el Código de California se define al abuso sexual como :
  1. La penetración de la vagina con el pene de otra persona
  2. La penetración del orificio anal con el pene del otra persona
  3. El contacto sexual entre los genitales o el ano con la boca o lengua de otra persona
  4. La introducción de un objeto en los genitales o ano, con excepción del que se realiza con una finalidad médica válida.
  5. La manipulación intencional de los genitales o las partes íntimas (que incluye mamas, área genital, región inguinal, cara interna de los muslos y los glúteos) o la ropa que los cubre, entre un niño y un agresor con fines de gratificación sexual.
  6. La masturbación intencional  de los genitales del agresor  en presencia del niño.
  7. La pornografía y la prostitución infantil.
  8. Exhibicionismo cuando un adulto muestra sus partes privadas a un niño (6)

TIPOLOGIA FACTUAL DEL ABUSO SEXUAL

 

CONTACTO SEXUAL

Es la palpación intencional de las partes íntimas de la víctima,  el acusado o cualquier otra persona, o bien el tocamiento de las ropas que cubren la zona inmediata a las partes íntimas de la víctima, el acusado o cualquier otra persona; todo ello si dicha palpación intencional puede considerarse razonablemente que se realiza con el propósito de estimulación sexual o gratificación.

PENETRACIÓN SEXUAL

Indica coito, cunnilingus, felación, coito anal o cualquier introducción, no importa que tan leve, de cualquier parte del cuerpo de una persona o de cualquier objeto en las aberturas genital o anal de la víctima, el acusado o cualquier otra persona, sin requerir la emisión de semen. Algunos separan la sodomía como relacionado a actos sexuales que implican orificios diferentes a la vagina.

Violación
Es la penetración sexual ilegal de la víctima por el acusado, o del acusado por la víctima.

Agresión sexual

Es el contacto sexual ilegal con la víctima por el acusado o con el acusado por la víctima.

Violación estatutaria

Es la penetración sexual de la víctima por el acusado o de éste por la víctima cuando esta tiene por lo menos 13 años de edad pero no ha llegado a los 18 años de edad y el acusado tiene cuando menos, cuatro años más que la víctima. (1, 2, 7)

ORIGEN DEL ABUSO SEXUAL


ABUSO INTRAFAMILIAR

Es aquel abuso que se comete dentro del hogar  y que es perpetrado por familiares.

ABUSO EXTRAFAMILIAR

Es aquel grupo que se comete  por desconocidos o fuera del hogar.


DATOS FINALES


¿Cuán común es?
En 1997, las agencies americanas de servicios protectores de niños confirmaron que 1,054,000 fueron víctimas de alguna forma de abuso sexual (15 de cada 1000 niños en Estados Unidos). De acuerdo a esta encuesta, 8% representó el abuso sexual de niños
Un estudio de 1996 encontró que las niñas son abusadas 3 veces más que los niños.
20% de las mujeres americanas y 5-16% de los hombres americanos experimentaron alguna forma de abuso sexual cuando eran niños.


¿Quiénes son las víctimas?
Puede ocurrir en todas las poblaciones. Sucede en niños del área rural o urbana, en todos los niveles socioeconómicos, y en todos los niveles de educación y en todos los grupos raciales o culturales. Los factores que puedes incrementar el riesgo para sufrir un abuso sexual incluye la edad de 7 a 13 años, el permanecer en casa sin la presencia de un padre, y ser un niño que parece aislado, deprimido o solitario. También hay familias con patrones de riesgo para que se presente el abuso sexual infantil y son aquellas familias con aislamiento social, la presencia de un ELpadre dominante, la ausencia física o emocional de la madre, y padres con una historia de haber sido abusados en su infancia.

¿Quiénes son los perpetradores?
La mayoría de veces es alguien que el niño conoce. Puede ser alguien que pertenece a la familia (un padre, padrastro, apoderado, pariente que está a cargo) o alguien que no es de la familia (pero aún así conocida por el niño y la familia como el vecino, un inquilino, el empleado, etc). Los extraños completamente no pasan del 10 al 30% de los agresores.
90% son varones. Suelen tener un historial de haber sufrido abuso, propensión al abuso de alcohol o drogas, poca satisfacción en sus relaciones con adultos, pérdida de control sobre sus emociones y ocasionalmente enfermedad mental. Estos agresores suelen crear oportunidades para estar a solas con el niño. Las mujeres pueden también ser perpetradoras. Sin embargo, tienden a usar la persuasión más que la fuerza o la amenaza de fuerza. Los niños están expuestos más que las niñas a ser abusados por una mujer. (8)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


  1. Muram D. Child Sexual Abuse. In Pediatric and Adolescent Gynecology. Editor: Joseph S. Sanfilippo. WB Saunders  Philadelphia, Pennsylvania 1994.
  2.  Russell D. The incidence and prevalence of intrafamilial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse Negl 1983; 7: 133
  3. National Center on Child Abuse and Neglect (NCCAN). Child sexual abuse: Incest, assault and exploitation. Special report. Washington, DC: HEW, Children¢s Bureau, August 1978.
  4. Sanchez M, Corimanya J. Características clínicas del abuso sexual de niñas y adolescentes en el Instituto de Salud del Niño. UNMSM, 2000.
  5. American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: Subject review. Pediatrics Vol. 103 No. 1 January 1999.
  6. Emans SJ. Abuso sexual. En: Ginecología en Pediatría y la Adolescente. Cuarta Edición. Editores: SJ Emans, Marc R. Laufer, Donald P. Goldstein. McGraw-Hill Interamericana 1998. 
  7. Muram D. Abuso Sexual de Niñas. En: Clinicas de Ginecología y Obstetricia Temas Actuales. Ginecología Pediátrica y de la Adolescente. 1992.
  8. RID Alaska Child Abuse. Sexual abuse of children. Web Page: www.alaska.net/~rosenbau/RID.html

viernes, 25 de noviembre de 2011

ANTICONCEPCION CONTINUA EN ADOLESCENTES


Recientemente encontramos revisiones como la publicada en la revista “Current Opinion in Obstetrics and  Gynecology“   (Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Oct;21(5):407-11.) sobre la administración continua de medicamentos combinados anticonceptivos para adolescentes.

Tema controversial, sin embargo responde a una tendencia que especialistas y proveedores debemos tener en cuenta. En nuestros países aun es culturalmente inaceptable, sin embargo en Europa y en los Estados Unidos se piensa ya como una nueva revolución ocasionada por la píldora.
Esta llamada “Segunda revolución de la píldora” se ha catalogado como El Fin de la Menstruación.
Si bien es cierto que la evidencia bibliográfica no identifica efectos nocivos de suprimir la menstruación, también históricamente hay algunos argumentos a favor de dicha tendencia.
Hace muy poco tiempo, en el siglo XVIII, las mujeres no tenían más de 100 ciclos menstruales a lo largo de sus vidas. A esto contribuía sin duda, la menarquía tardía, la maternidad precoz, la tendencia a tener muchos hijos y la lactancia de los mismos hasta que se iban a la escuela, con una menopausia temprana y bajas expectativas de vida, hacían muy raro que una mujer vea menstruaciones frecuentes, pasándose hasta 90 meses sin periodo. Hoy la mujer tiene 400 ciclos, 4 veces más que hace 3 siglos.
Aceptar la menstruación como un fenómeno biológico natural, significaría que también seria natural engendrar un hijo por año, lo que sabemos bien, ya no ocurre. Otro argumento en contra es la asociación de la menstruación con la femineidad, siendo la supresión menstrual un hecho que desnaturaliza a las mujeres y las pretende convertir en hombres.
La Anticoncepción continua  es una variación basada en la evidencia de la manera acostumbrada y aprobada por la FDA para usar anticonceptivos hormonales.
Según investigaciones realizadas, algunas píldoras anticonceptivas y el anillo anticonceptivo se pueden usar de forma segura y efectiva continuamente, sin cesar para tener un “periodo”.
En el 2008, La Biblioteca Cochrane publicó una revisión hecha por Edelman y colaboradores sobre los regímenes de ciclo extendido y uso continuo de anticonceptivos hormonales.
En esa revisión llegó a la conclusión que “La supresión de la menstruación mediante la administración extendida o continua (más de 28 días de píldoras activas) de anticonceptivos orales combinados (AOC) ha ganado legitimidad a través de su uso en el tratamiento de la endometriosis, la dismenorrea y los síntomas asociados con la menstruación. La supresión de la menstruación mediante el uso continuo de AOC por razones de preferencia personal puede tener ventajas adicionales para las mujeres, incluido un mejor cumplimiento, mayor satisfacción, menos síntomas menstruales y menos ausentismo laboral o escolar relacionado con la menstruación”
Seis ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión. Los hallazgos de los estudios fueron similares entre los ciclos de 28 días y los ciclos extendidos en cuanto a la eficacia anticonceptiva (es decir, tasas de embarazo) y los perfiles de seguridad. Cuando se ofrecieron datos sobre el cumplimiento, no se encontraron diferencias entre los ciclos de 28 días y los ciclos extendidos. Las participantes informaron una alta tasa de satisfacción con ambos regímenes de dosis, pero esta no fue una medida resultado evaluada en todos los estudios.
En la mayoría de los estudios las tasas de interrupción general e interrupción por hemorragia no fueron más altas de manera uniforme en ninguno de los grupos
Los pocos estudios que informaron sobre síntomas menstruales encontraron que el grupo de ciclo extendido era mejor en cuanto a la cefalea, irritación genital, cansancio, distensión y dolor menstrual.
Cinco de los seis estudios encontraron que los patrones de hemorragia eran equivalentes entre los grupos o mejores con regímenes de dosis continua
Finalmente, desde 2003 varios medicamentos han sido aprobados por la FDA para uso continuo o de ciclo extendido, por lo que muchos proveedores manifiestan un incremento en la prescripción de esquemas continuos o extendidos de anticonceptivos hormonales a las adolescentes, siendo recomendable ofrecer a las mismas orientación respecto a esta variante con las cuales ellas pueden reducir, retrasar o suprimir la menstruación.

Bibliografia

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