sábado, 2 de junio de 2012

SANGRADO GENITAL EN LA NIÑA




INTRODUCCIÓN

El sangrado genital de la niña representa una emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1). La concepción de gravedad que rodea a este signo está explicado por el área anatómica en donde se origina, la concepción cultural de la virginidad, y el lugar especial que ocupan las niñas en nuestra sociedad (2).
Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica han considerado desde sus inicios al sangrado vaginal como una patología preocupante tanto por su alarmante presentación como por su confusa causalidad (3, 4, 5)

ETIOLOGÍA

Las causas del sangrado genital de las niñas que aún no menstrúan, pueden ser diferentes a la concepción difundida entre pacientes y médicos de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual y a problemas de pubertad precoz (6) . Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones de frecuencias de las causas (7, 8, 9,10,11,12).
Ellos mencionan  a las infecciones como las responsables de sangrado vaginal en 6 a 35% de los casos, mientras que los traumatismos son señalados como causales de 8 a 30% de los casos, incluyendo a los casos de abuso sexual. Asimismo se menciona que entre el 21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por estimulación hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright o por estrógenos exógenos.
En vista de que la menarquia es un signo tardío de desarrollo puberal, es probable que antes de presentar sangrado vaginal, la paciente pueda ser diagnosticada como pubertad precoz al observar el desarrollo mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia aislada de menarquia prematura.(1)
Sobre la base del concepto anterior algunos autores han señalado la importancia de dividir en periodos las causas del sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y la genitorragia del segundo periodo.(2).
Este artículo intenta describir aquellas causas de sangrado genital en la niña prepúber.

Causas Infecciosas

Vulvovaginitis Hemorrágica

Infección vaginal causada por agentes fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan una reacción inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado moderado que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones en forma de grumos y coágulos de sangre.
En nuestra experiencia es la causa más frecuente de sangrado vaginal.
La vagina prepúber delgada, los labios mayores y menores atróficos, el pH neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los varios factores que hacen más sensible este órgano a los agentes bacterianos.
Agentes como Shigella flexneri, forma parte del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de secreción de niñas con vulvovaginitis hemorrágica. En el Perú, la especie mencionada es la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei. Solo 12 % tiene además diarrea disentérica.
Otros gérmenes que causan vulvovaginitis hemorrágica son el Estreptococo ß hemolítico y el Streptococcus pneumoniae que puede asociarse a una infección respiratoria, ambas producen una secreción hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis causada por Staphylococcus, produce secreción purulenta, y compromete la piel con lesiones dérmicas.
En nuestro servicio se ha encontrado otros gérmenes como Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, Acinetobacter.

Cuerpos Extraños
Si bien se ha mencionado muchos objetos pequeños que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, lo que más se observa es la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a la mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria, así como sangrado, que empeora cuando se intenta removerlo de manera brusca.

Enterobiasis
Se menciona en la literatura el papel de los oxiuros en la vulvovaginitis infantil, pero además el parásito puede per se provocar daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella generando sangrado local y escaso, de la misma forma su presencia genera un rascado de diferente intensidad que podría lesionar la piel de la vulva con el consiguiente sangrado

Causas Traumáticas

Traumatismo genital
Se encuentra con más frecuencia debido a la brusquedad de los juegos infantiles, al abandono relativo al que son sometidos las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber.
Las caídas accidentales sobre muebles, juguetes y otros objetos forman parte de las causas más frecuentes.
Debe considerarse además a algunos deportes como la gimnasia y el ciclismo.
Los traumatismos se acompañan de lesiones que sangran pero que además deforman el genital como los hematomas o que comprometen otras funciones como la micción.

Abuso Sexual
Representan el 3% de la consulta médica. Generalmente no está asociada a grandes traumas sino a signos leves inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves desgarros que comprometen himen, vagina y mucosa rectal.
Las niñas abusadas  suelen requerir reposición de volumen y examen bajo anestesia.
Los desgarros pueden repararse con suturas reabsorbibles con buen pronóstico,



Causas tumorales

Pólipos vaginales
Pueden corresponder a rezagos embrionarios o neoformaciones benignas.
Son descubiertos con ayuda de la vaginoscopia, siendo la biopsia escisión el tratamiento indicado.

Hemangiomas
Procesos neoproliferativos de los vasos sanguíneos que generalmente aparecen en la región vulvar y vestibular. Su tratamiento puede ser diferido.

Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioides)
Nace de la parte superior de la vagina o del cuello uterino y puede extenderse a vejiga y a útero. Su pronóstico ha cambiado con la quimioterapia que evita la cirugia mutilante de otras épocas, lo cual también está ligado a un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz se hace mediante la vaginoscopia en que se observala lesión inicial en el fondo de la vagina en forma de racimo de uvas. Cuando el tumor es más grande se necrosa parcialmente y se expulsa por segmentos.

Causas Genitourinarias

Cistitis hemorrágica
Cuadro de infección urinaria que se presenta con sangrado. El sangrado proviene de la vía urinaria y no de los genitales. Se presenta rara vez.

Prolapso de la mucosa uretral
Es un rodete de color rojo vinoso que corresponde  a la mucosa uretral que emerge debido a la severa atrofia de los tejidos, puede ser tan grande que puede cubrir todo el orifico vaginal.

Causas Endocrinas

Pubertad precoz verdadera
Es una causa menos frecuente en relación con la casuística de la misma enfermedad.
Rara vez la menarquia se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa.
Puede ser debido a causas endógenas (Síndrome de Mc Cune Albright) o exógenas (ingesta de anticonceptivos o medicamentos con hormona).

MANEJO
Establecer el estadiaje de Tanner: Es necesario reconocer por exclusión la presencia de causas endocrinas.
El examen físico debe considerar los conceptos básicos e ir de lo menos a lo más invasivo.
Se debe iniciar con examen clínico y anamnesis detallada.
El cultivo de secreción vaginal cobra importancia por la alta frecuencia de causas infecciosas.
La vaginoscopia es de mucha utilidad, pero es de segundo nivel, excepto en sospechas de tumoraciones.
El tratamiento es según la causa del sangrado.


BIBLIOGRAFIA

1.      Sanfilippo JS. Pediatric and Adolescent Gynecology.
2.      Perera AJ, Caraballo AJ. Sangrado genital en la niña.
3.      Shauffler C. Pediatric Gynecology. 4ta. Edición. Chicago:The Year Book Publisher Inc, 1958:58-80.
4.      Howard J, Heller R. Pediatric and Adolescent Gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins Co. , 1966: 80-102.
5.      Herriot J, Goldstein D. Pediatric and Adolescent Gynecology. Boston: Little Brown, 1977:72-84.
6.      Yanovski JA, Nelson LM, Willis ED, Cutler GB. Repeated, childhood vaginal bleeding is not always precocious puberty.Pediatrics vol 89 No.1 January 1992.
7.      Heller ME, Savage MO, Dewhurst J. Vaginal blleding in childhood: a review of 51 patients. Br J Obst Gynecol 1978; 8: 721-725.
8.      Paradise JE, Willis ED. Probability of vaginal foreign body in girls with genital complaints. ADJC 1985; 139: 472-476.
9.      Hill NC, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. J Obstet Gynecol 1989; 96:467-470.
10.  David I, Betand B, Berlier P, et al. Les hemorrhagies genitales de la fille avant la puberte. Ann Pediatr. 1984; 31:55-61.
11.  Cutler Jr GB. Precocious puberty. In: Hurst JW, ed. Medicine for the Practicing Physician 2nd ed. Woburn: Butterworth; 1988:526-530.
12.  Altchek A. Pediatric vulvovaginitis. Pediatric Clin North Am. 1972; 19:559-580.
Huffman JW, Dewhurst CJ, Capraro VJ. The Gynecology of childhood and adolescence. 2a. Edición. Filadelfia: WB Saunders Co.,


2 comentarios:

Edgar Arturo dijo...

la blogsfera está conformada por cibernautas en su mayoría por los no profesionales,publica temas no tan técnicos y casi nada digeribles deberían ser muy concisos y resumidos con más gráficas que letras...

Anónimo dijo...

de acuerdo. aunque la informacion me ha sido muy satisfactoria y alabo la acusiosa revision referenciada en articulos de calidad