ESPECIALISTAS ARGENTINOS ACUERDAN COMO UTILIZAR LA VACUNA CONTRA EL HPV
Argentina ya tiene las primeras guías locales, sobre cómo utilizar la vacuna para prevenir la infección por el virus responsable del segundo cáncer femenino más frecuente, el de cuello uterino. Se estima que 7 de cada diez mujeres se infectarán con el virus del papiloma humano (HPV) en su vida.
El consenso, que fue convocado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto-Juvenil (SAGIJ), establece que el momento óptimo de aplicación de esta vacuna femenina es a los 12 años, la edad frecuente de la primera menstruación y, en promedio, unos tres años antes de que las adolescentes argentinas tengan su primera relación sexual.
"Si bien la indicación es a partir de los 10 años, nosotros recomendamos utilizarla a partir de los 12 años en nuestro país porque no tiene sentido perder dos años de inmunidad [al HPV] cuando aún no se van a iniciar relaciones sexuales", precisó la doctora Analía Tablado, presidenta de la SAGIJ.
Pero además de las niñas, las guías locales indican que se puede inmunizar a cualquier mujer en edad reproductiva hasta los 26 años que haya o no tenido relaciones sexuales. Si las tiene, a su vez, debe reunir requisitos: que el Papanicolaou y la colposcopia sean normales y que el ginecólogo compruebe que no está infectada por el HPV. "Esta vacuna es preventiva, no terapéutica -aclara el consenso-. No fue elaborada para tratar lesiones provocadas por el HPV", como las verrugas genitales.
El virus se transmite casi siempre por vía sexual, pero también de madre a hijo, o por contacto con personas infectadas que cuidan niños y no se higienizan adecuadamente. De las 13 cepas de alto riesgo, es decir, con capacidad cancerígena, la 16 y la 18 causan más del 95% de los cánceres cervicales, aunque 40 de los cien subtipos conocidos afectan la mucosa genital de mujeres y varones. La vacuna se diseñó y aprobó para uso femenino.
Buena, pero muy costosa
Según la doctora Tablado, es "buena, segura y una herramienta más de prevención". Pero el mismo consenso aclara que las mujeres que opten por utilizarla -y puedan acceder a su altísimo costo- no deben dejar de hacerse los controles ginecológicos, como el Papanicolau y la colposcopia, ni evitar usar preservativos.
"Cuando esos dos estudios se repiten anualmente, siguen brindando buena cobertura contra el cáncer cervical, pero no así de las lesiones previas que hay que tratar. Esa es la diferencia con la vacuna, que también previene la aparición de las lesiones", comentó la doctora Laura Fleider, integrante del Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas, que participó en el consenso.
De hecho, la vacuna previene hasta un 70% la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino y hasta un 90% el riesgo de tener verrugas genitales. "Protege sólo de los tipos virales incluidos en ella, por lo que hay que seguir usando preservativo y hacerse los controles ginecológicos", insistió Tablado.
Claro que el costo de la vacuna cuadrivalente, que es la que ya está disponible en las farmacias y protege de cuatro subtipos del HPV (dos benignos -6 y 11- y dos malignos -16 y 18-, todavía es inaccesible: cada una de las tres dosis que deben aplicarse cuesta 926,4 pesos; es decir que el esquema completo llega a casi los 2800 pesos.
"Este es el punto más problemático de la vacuna -aseguró la experta de la SAGIJ, entidad que declaró no tener conflicto de intereses en la elaboración de las guías-: es cara y no la va a cubrir el Estado, y lo cierto es que el cáncer de cuello uterino en nuestro país es más frecuente en las mujeres de bajos recursos, con menos acceso a los controles ginecológicos y, ni hablar, a la vacuna."
También participaron en el consenso las sociedades argentinas de Pediatría, Virología y Salud Integral del Adolescente, la Asociación Argentina para el Estudio de las Infecciones en Ginecología y Obstetricia, Lalcec, el Laboratorio de Oncología Molecular de la Universidad Nacional de Quilmes y el Instituto Malbrán.
En Perú
El Ministerio de Salud anunció que unas 260,000 niñas de 10 años serán protegidas anualmente a cuenta del Estado por unos 66 millones de soles que debe aprobar el Congreso como partida. http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/mas_notas.asp?nota=9577
En forma privada las vacunas en Perú pueden obtenerse al costo de aproximadamente 400 soles en diferentes Laboratorios y Clínicas
Información tomada del blog Cáncer de cérvix: http://cancerdecervix123.blogspot.com/2008/11/especialistas-acuerdan-comoutilizar-la.html
lunes, 22 de noviembre de 2010
domingo, 8 de agosto de 2010
TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES
En países como los nuestros, la violencia contra los niños está presente en los diferentes grupos sociales, por lo que los casos de traumatismo genital en niñas y adolescentes con o sin abuso sexual, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Ginecología Pediátrica. Sin embargo las formas más severas que comprometen de manera importante la anatomía o fisiología de los genitales es menos frecuente y por la preocupación que ocasionan a los padres en relación con su futuro reproductivo es necesario un conocimiento adecuado de las formas de presentación, diagnóstico diferencial y manejo del traumatismo genital por parte de clínicos y cirujanos que atienden a esta población.
ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
Se puede identificar dos grupos:
1)traumatismos accidentales
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES
Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual.
TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES
a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros.
b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo.
c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes.
d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo.
La vagina, la uretra y el área himeneal están usualmente protegidas por los labios vulvares, sin embargo la protección de estas estructuras es menor en las niñas prepúberes, en comparación con las mujeres adultas. En todos los casos la mayor afección se verá en la zona de mayor impacto, como por ejemplo los labios mayores, el monte de Venus o el periné.
La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir la identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones, luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.
Las lesiones más comunes son las contusiones, las abrasiones y los hematomas, siendo las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo. Muy pocas veces se afectan las áreas menos superficiales como la uretra, el área himeneal o la vagina, sin embargo pequeñas lesiones, abrasiones y contusiones pueden ocurrir también en estas zonas. El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.
En accidentes más graves se puede observar hematomas vulvares o laceraciones, los cuales deben valorarse integralmente. Debe recordarse que el área vulvar y el periné son zonas altamente vascularizadas por lo que el sangrado bajo la piel de estas zonas suele ser severo, resultando una zona tensa, redondeada, abultada que varía de un color que va del rojo al púrpura. Estas niñas ameritan ser examinadas inmediatamente y por el gran dolor que presentan suelen requerir anestesia general para una mejor evaluación y descarte de lesiones más profundas. En estos casos también la visualización del himen y la vagina es difícil por la hinchazón y la inconsistencia del área vulvar. Puede presentarse retención urinaria y disuria, por la hinchazón de los tejidos siendo a veces necesario colocar un catéter uretral. Usualmente el sangrado puede ceder espontáneamente.
El tratamiento de los hematomas vulvares es generalmente de tipo expectante. Se puede utilizar compresas de hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas. Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos. Muram recomienda la incisión de un hematoma que crece o que es muy grande a pesar de las medidas conservadoras. Los coágulos de sangre pueden ser removidos y se pueden ligar los puntos de sangrado activo. Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas. Otros recomiendan la ligadura de vasos sanguíneos comprometidos y sutura.
Las laceraciones vulvares usualmente no sangran excesivamente pero debe recordarse que aún las injurias muy pequeñas periuretrales, pueden causar un espasmo uretral que puede conducir a una retención urinaria. Por eso antes de que la niña se vaya a casa hay que asegurarse que es capaz de evacuar su vejiga sin dificultad. Se debe asimismo examinar la orina en búsqueda de sangre por la posibilidad de daño de uretra y vejiga.
Es sabido que pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con fenazopiridina por 2 a 3 días, hasta que las abrasiones hayan curado. Los baños de asiento pueden amenguar el dolor local así como la ingesta aumentada de líquidos. Un dolor pélvico que persiste debe llevar a la sospecha de que se trate de una fractura de pelvis.
Los traumatismos accidentales vaginales están relacionados usualmente con injurias penetrantes las cuales pueden ser debidas a caídas especialmente si éstas son sobre el poste de una cerca o sobre el borde de la cama. Las injurias himeneales son menos comunes pero pueden ocurrir, sin embargo el sangrado asociado es mínimo y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando ocurren lesiones penetrantes puede haber compromiso de la zona superior de la vagina y por lo tanto es necesaria una exploración bajo anestesia y la reparación inmediata.
La mucosa vaginal puede sufrir laceraciones que generalmente son superficiales. Es posible que se requiera suturar dichas lesiones si comprometen planos profundos o si involucran vasos que sangran, recomendándose utilizar suturas absorbibles. La reparación debe asegurar la hemostasia ya que de no realizarse es posible que se presente un hematoma, el cual puede disecar la submucosa causando un dolor intenso, observándose una coloración azulada de la mucosa vaginal con hinchazón de la zona subyacente.
Si hay evidencia o sospecha de lesión penetrante en la zona más alta de la vagina con el uso de un objeto filudo, es necesario valorar la extensión de la lesión pues pueden haberse comprometido estructuras internas, siendo así usualmente necesario realizar laparotomía exploratoria así como un estudio del tracto urinario y de la vejiga.
El compromiso de un vaso del piso pélvico ha sido informado como causal de hematoma gigante retroperitoneal, el cual puede generar un cuadro hemorrágico que puede llevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos de manera urgente. Estos hematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión en dicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, sin embargo la masa formada puede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.
Las injurias perineales pueden extenderse al ano y al recto. Muchas de ellas están relacionadas con el abuso sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto. Generalmente se presentan cuando existe la caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo. También se ha mencionado en la literatura dicho compromiso cuando la niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.
Los traumatismos relacionados con la práctica de deportes son usualmente raros, existiendo reportes que señalan la baja incidencia de lesiones traumáticas de genitales en las atletas y obviamente los órganos reproductivos femeninos internos están más protegidos que los masculinos. Estudios previos han señalado que son raros los traumatismos genitales o de mamas en adolescentes deportistas, siendo más altas las tasas de traumatismos en gimnastas y jugadoras de softball. Los hematomas vulvares son los más observados en las gimnastas, siendo muy raros. Asimismo las injurias genitales con relación a la práctica del ciclismo son muy raras, en oposición al pensamiento común, y alcanza en un estudio retrospectivo, solo el 4% de compromiso genital en niñas que acudieron por accidente con bicicleta.
En las adolescente hay que considerar la actividad sexual o su inicio como una causa común de trauma genital. La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. La vagina en menor grado, puede evidenciar signos traumáticos luego de una relación sexual, los cuales han sido establecidos por estudios colposcópicos. En estos se comprobó que un buen grupo presentaba microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.
La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica. Puede deberse al impacto del pene o de objetos introducidos y produce en muchos casos sangrado profuso que obliga a una reposición, e incluso se han informado de muertes debido a esta hemorragia.
Temporalmente el sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.
TRAUMATISMOS INTENCIONALES
Son debidos al abuso sexual en todas sus formas y al maltrato físico de niños.
Los detalles sobre abuso sexual de niñas y adolescentes merece un desarrollo amplio por lo que se detalla en un próximo capítulo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosos cuadros que pueden ser confundidos con el trauma de los genitales femeninos. Pueden ser:
• Dermatológicos: liquen escleroso, dermatitis crónica
• Anomalías congénitas: fisuras perineales, fístulas.
• Infecciones: vulvovaginitis, lesiones ulcerativas
• Neoformaciones: hemangiomas
• Variaciones anatómicas: prolapso uretral, carúnculas uretrales
BIBLIOGRAFIA
1. Instituto de Salud del Niño. Compendio Estadístico 2008.
2. Módulo de Maltrato Infantil en Salud (MAMIS). Instituto de Salud del Niño. Estadísticas 1995-1996.
3. Sánchez MD. Ginecología Pediátrica. En: Pacheco J (editor). Ginecologìa y obstetricia. Lima. Editorial MAD. 1999.
4. Corimanya JM. Traumatismo Genital. En Jaramillo A. Tratado de Cirugía Pediátrica. Concytec.
5. Vargas-Hernandez VM y col. Traumatismo genital en niñas y adolescents. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(2): 74(2): 101-103.
6. Rimsza M E . Genital trauma. In : Sanfilippo JS (editor). Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia, Pennsylvania. W.B.Saunders. 1994.
7. Zeiguer NJ, de Zeiguer M. Vulva y vagina: Infancia y adolescencia. Primera edición. Buenos Aires. Editorial Interamericana. 1996
8. Muram D. Genital tract injuries in the prepubertal child. Pediatr Ann 1986; 15:616.
9. West R, Davies A, Fenton T. Accidental vulval injuries in childhood. Br Med J 1989; 298: 1002.
10. Fox PF. Impalement injuries of the perineum. Am J Surg 1951; 82:511
11. Merrit D. Evaluating and managing acute genital trauma in premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999 Nov;12(4):237-8.
12. Pokorny S. Genital Trauma.Clinic Obstet Gynecol 1997 Mar; 40 (1) 219-25.
13. Muram D. Pediatric and Adolescent Gynecology. In Pernoll MI, De Cherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange 1994
14. Huffman JW. Ginecología en la Infancia y en la adolescencia. Edit Salvat; 1971, p. 215-24.
15. Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Enfermedades de la vulva. 1ª Ed. Edit Latinoamericana; 1989, p. 73-80.
16. Kauffman RH, Fabo S. Enfermedades benignas de la vulva y la vagina. 4ta Ed Edit. Mosby/ Doyma; 1996, p. 389-99.
17. Imai A, Horibe S, Tamaya T. Genital in premenarcheal children. I J Gynecol Obstet 1995; 49: 41-5.
18. Delaney JJ. Lesiones ginecológicas y obstetricas en traumatologia. Ballinger II WF, Rutherford RB, Zuidema GD (eds). 2da Ed. Edit. Interamericana; 1977
19. Sersiron D. Ginecologìa pediátrica. Edit Masson; 1985, p 15-6 y 58-60.
20. Colwell CA. The gynecologic examination of infants, children and young adolescents. Pediatric Clin North Am 1981; 28: 247.
ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
Se puede identificar dos grupos:
1)traumatismos accidentales
2)traumatismos intencionales (abuso sexual, maltrato físico)
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES
Grado I Lesión del clítoris, labios mayores y/o menores, vestíbulo vaginal y/o meato uretral.
Grado II Lesión de himen más uno de los puntos anteriores.
Grado III Lesión de mucosa y pared vaginal más uno de los puntos anteriores.
Grado IV a) Lesión de pared vaginal que interesa músculos y/o uretra más de 1 cm
b) Lesión del cuello uterino más uno de los puntos anteriores.
Grado V Lesión que interesa ano y/o recto
Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual.
TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES
a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros.
b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo.
c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes.
d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo.
La vagina, la uretra y el área himeneal están usualmente protegidas por los labios vulvares, sin embargo la protección de estas estructuras es menor en las niñas prepúberes, en comparación con las mujeres adultas. En todos los casos la mayor afección se verá en la zona de mayor impacto, como por ejemplo los labios mayores, el monte de Venus o el periné.
La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir la identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones, luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.
Las lesiones más comunes son las contusiones, las abrasiones y los hematomas, siendo las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo. Muy pocas veces se afectan las áreas menos superficiales como la uretra, el área himeneal o la vagina, sin embargo pequeñas lesiones, abrasiones y contusiones pueden ocurrir también en estas zonas. El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.
En accidentes más graves se puede observar hematomas vulvares o laceraciones, los cuales deben valorarse integralmente. Debe recordarse que el área vulvar y el periné son zonas altamente vascularizadas por lo que el sangrado bajo la piel de estas zonas suele ser severo, resultando una zona tensa, redondeada, abultada que varía de un color que va del rojo al púrpura. Estas niñas ameritan ser examinadas inmediatamente y por el gran dolor que presentan suelen requerir anestesia general para una mejor evaluación y descarte de lesiones más profundas. En estos casos también la visualización del himen y la vagina es difícil por la hinchazón y la inconsistencia del área vulvar. Puede presentarse retención urinaria y disuria, por la hinchazón de los tejidos siendo a veces necesario colocar un catéter uretral. Usualmente el sangrado puede ceder espontáneamente.
El tratamiento de los hematomas vulvares es generalmente de tipo expectante. Se puede utilizar compresas de hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas. Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos. Muram recomienda la incisión de un hematoma que crece o que es muy grande a pesar de las medidas conservadoras. Los coágulos de sangre pueden ser removidos y se pueden ligar los puntos de sangrado activo. Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas. Otros recomiendan la ligadura de vasos sanguíneos comprometidos y sutura.
Las laceraciones vulvares usualmente no sangran excesivamente pero debe recordarse que aún las injurias muy pequeñas periuretrales, pueden causar un espasmo uretral que puede conducir a una retención urinaria. Por eso antes de que la niña se vaya a casa hay que asegurarse que es capaz de evacuar su vejiga sin dificultad. Se debe asimismo examinar la orina en búsqueda de sangre por la posibilidad de daño de uretra y vejiga.
Es sabido que pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con fenazopiridina por 2 a 3 días, hasta que las abrasiones hayan curado. Los baños de asiento pueden amenguar el dolor local así como la ingesta aumentada de líquidos. Un dolor pélvico que persiste debe llevar a la sospecha de que se trate de una fractura de pelvis.
Los traumatismos accidentales vaginales están relacionados usualmente con injurias penetrantes las cuales pueden ser debidas a caídas especialmente si éstas son sobre el poste de una cerca o sobre el borde de la cama. Las injurias himeneales son menos comunes pero pueden ocurrir, sin embargo el sangrado asociado es mínimo y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando ocurren lesiones penetrantes puede haber compromiso de la zona superior de la vagina y por lo tanto es necesaria una exploración bajo anestesia y la reparación inmediata.
La mucosa vaginal puede sufrir laceraciones que generalmente son superficiales. Es posible que se requiera suturar dichas lesiones si comprometen planos profundos o si involucran vasos que sangran, recomendándose utilizar suturas absorbibles. La reparación debe asegurar la hemostasia ya que de no realizarse es posible que se presente un hematoma, el cual puede disecar la submucosa causando un dolor intenso, observándose una coloración azulada de la mucosa vaginal con hinchazón de la zona subyacente.
Si hay evidencia o sospecha de lesión penetrante en la zona más alta de la vagina con el uso de un objeto filudo, es necesario valorar la extensión de la lesión pues pueden haberse comprometido estructuras internas, siendo así usualmente necesario realizar laparotomía exploratoria así como un estudio del tracto urinario y de la vejiga.
El compromiso de un vaso del piso pélvico ha sido informado como causal de hematoma gigante retroperitoneal, el cual puede generar un cuadro hemorrágico que puede llevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos de manera urgente. Estos hematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión en dicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, sin embargo la masa formada puede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.
Las injurias perineales pueden extenderse al ano y al recto. Muchas de ellas están relacionadas con el abuso sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto. Generalmente se presentan cuando existe la caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo. También se ha mencionado en la literatura dicho compromiso cuando la niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.
Los traumatismos relacionados con la práctica de deportes son usualmente raros, existiendo reportes que señalan la baja incidencia de lesiones traumáticas de genitales en las atletas y obviamente los órganos reproductivos femeninos internos están más protegidos que los masculinos. Estudios previos han señalado que son raros los traumatismos genitales o de mamas en adolescentes deportistas, siendo más altas las tasas de traumatismos en gimnastas y jugadoras de softball. Los hematomas vulvares son los más observados en las gimnastas, siendo muy raros. Asimismo las injurias genitales con relación a la práctica del ciclismo son muy raras, en oposición al pensamiento común, y alcanza en un estudio retrospectivo, solo el 4% de compromiso genital en niñas que acudieron por accidente con bicicleta.
En las adolescente hay que considerar la actividad sexual o su inicio como una causa común de trauma genital. La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. La vagina en menor grado, puede evidenciar signos traumáticos luego de una relación sexual, los cuales han sido establecidos por estudios colposcópicos. En estos se comprobó que un buen grupo presentaba microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.
La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica. Puede deberse al impacto del pene o de objetos introducidos y produce en muchos casos sangrado profuso que obliga a una reposición, e incluso se han informado de muertes debido a esta hemorragia.
Temporalmente el sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.
TRAUMATISMOS INTENCIONALES
Son debidos al abuso sexual en todas sus formas y al maltrato físico de niños.
Los detalles sobre abuso sexual de niñas y adolescentes merece un desarrollo amplio por lo que se detalla en un próximo capítulo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosos cuadros que pueden ser confundidos con el trauma de los genitales femeninos. Pueden ser:
• Dermatológicos: liquen escleroso, dermatitis crónica
• Anomalías congénitas: fisuras perineales, fístulas.
• Infecciones: vulvovaginitis, lesiones ulcerativas
• Neoformaciones: hemangiomas
• Variaciones anatómicas: prolapso uretral, carúnculas uretrales
BIBLIOGRAFIA
1. Instituto de Salud del Niño. Compendio Estadístico 2008.
2. Módulo de Maltrato Infantil en Salud (MAMIS). Instituto de Salud del Niño. Estadísticas 1995-1996.
3. Sánchez MD. Ginecología Pediátrica. En: Pacheco J (editor). Ginecologìa y obstetricia. Lima. Editorial MAD. 1999.
4. Corimanya JM. Traumatismo Genital. En Jaramillo A. Tratado de Cirugía Pediátrica. Concytec.
5. Vargas-Hernandez VM y col. Traumatismo genital en niñas y adolescents. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(2): 74(2): 101-103.
6. Rimsza M E . Genital trauma. In : Sanfilippo JS (editor). Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia, Pennsylvania. W.B.Saunders. 1994.
7. Zeiguer NJ, de Zeiguer M. Vulva y vagina: Infancia y adolescencia. Primera edición. Buenos Aires. Editorial Interamericana. 1996
8. Muram D. Genital tract injuries in the prepubertal child. Pediatr Ann 1986; 15:616.
9. West R, Davies A, Fenton T. Accidental vulval injuries in childhood. Br Med J 1989; 298: 1002.
10. Fox PF. Impalement injuries of the perineum. Am J Surg 1951; 82:511
11. Merrit D. Evaluating and managing acute genital trauma in premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999 Nov;12(4):237-8.
12. Pokorny S. Genital Trauma.Clinic Obstet Gynecol 1997 Mar; 40 (1) 219-25.
13. Muram D. Pediatric and Adolescent Gynecology. In Pernoll MI, De Cherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange 1994
14. Huffman JW. Ginecología en la Infancia y en la adolescencia. Edit Salvat; 1971, p. 215-24.
15. Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Enfermedades de la vulva. 1ª Ed. Edit Latinoamericana; 1989, p. 73-80.
16. Kauffman RH, Fabo S. Enfermedades benignas de la vulva y la vagina. 4ta Ed Edit. Mosby/ Doyma; 1996, p. 389-99.
17. Imai A, Horibe S, Tamaya T. Genital in premenarcheal children. I J Gynecol Obstet 1995; 49: 41-5.
18. Delaney JJ. Lesiones ginecológicas y obstetricas en traumatologia. Ballinger II WF, Rutherford RB, Zuidema GD (eds). 2da Ed. Edit. Interamericana; 1977
19. Sersiron D. Ginecologìa pediátrica. Edit Masson; 1985, p 15-6 y 58-60.
20. Colwell CA. The gynecologic examination of infants, children and young adolescents. Pediatric Clin North Am 1981; 28: 247.
lunes, 29 de marzo de 2010
VAGINOSCOPIA EN NIÑAS PREPUBERES
La vaginoscopia es un procedimiento diagnóstico útil y seguro que provee una excelente visualización de las paredes vaginales y del cuello uterino y permite el diagnóstico de trastornos bien establecidos.
Las indicaciones más frecuentes son:
1. La vulvovaginitis crónica o recidivante
2. La sospecha de cuerpo extraño
3. el sangrado genital de origen no hormonal.
En la recién nacida y en la niña prepúber se suele utilizar vaginoscopios infantiles como el de Huffman, Capraro o de Huffman-Huber, pero puede adaptarse el uso de otros instrumentos como el cistoscopio, el histeroscopio, proctoscopio o un otoscopio veterinario
Otras indicaciones para la vaginoscopia en niñas, incluyen:
1. La detección precoz de tumores de la vagina
2. Los traumatismos
3. Las malformaciones ginecológicas
La principal dificultad para realizar la vaginoscopia en niñas prepúberes es el temor injustificado a causar lesiones en el himen, así como la falta de instrumental adecuado, sin mencionar la característica de espacio virtual que posee la vagina, barreras que se han solucionado recientemente con la incorporación de los vaginoscopios de fibra óptica y la vaginoscopia de flujo continuo.
Recientemente se ha incorporado el uso del histeroscopio con resectoscopio para ejecutar intervenciones en el reducido espacio vaginal, lo que se denomina vaginoscopia operatoria, existiendo informes de diagnóstico precoz e intervención quirúrgica del rabdomiosarcoma botrioides, por via vaginoscópica.
El valor de la vaginoscopia ha sido evaluado en otras series, poniendo en claro que su uso permite mejorar las limitaciones de la ultrasonografía y la exposición a radiación de la genitografia.
Bibliografía recomendada:
1. Zeiguer NJ, De Zeiguer BK. Vulva, vagina y cuello: Infancia y adolescencia. 1996. Ed. Panamericana.
2. Terruhn V. Indications and process of vaginoscopy in children. Paediatr Padol 1989: 24 (3): 215-25
3. Zimmer M, et al. Application of endoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Neuro Endocrinol Lett. 2008 Feb;29(1):11
4. Golan A et al. Continuous-flow vaginoscopy in children and adolescents. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Nov;7(4):526-8
5. Sirakov M, Veltova L. Vaginoscopy--a modern method in pediatric-adolescent gynecology. Akush Ginekol (Sofiia). 1989;28(3):67-70
6. Küçük T. When virginity does matter: rigid hysteroscopy for diagnostic and operative vaginoscopy--a series of 26 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Sep-Oct; 14(5):651-3.
7. Ruiz AL, et al. Rabdomiosarcoma botriodes, reporte de dos casos y revisión de la literatura. Universitas médica 2006 vol. 47 nº 1.
8. Solomon L, Zurawin R, Edwards C. Vaginoscopic resection for Rhabdomyosarcoma of the vagina: a case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 139-42
9. Vignjević D, Grujić J. Use of vaginoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Jugosl Ginekol Perinatol. 1986 Jan-Apr;26(1-2):31-2.
10. Morch et. A new instrument for vaginoscopy and anoscopy. Am Surg 1952 Feb; 18(2): 160- 1.
11. Orley J, Kallay F. [Experience with the pediatric vaginoscope for infants and young children]. Orv Hetil 1972 Jun 25; 113(26):1537-8.
12. Erléyi J, Kallái F [Pediatric vaginoscope]. Akush Ginekol (Mosk) 1973 Mar;
13. Orley J, Kallay F [Vaginoscope for infants and children] Zentralbl Gynakol 1973 Mar 23; 95(12):411-4.49(3):61-3.
14. Gutman LT et al. Cervical-vaginal and intraanal human papillomavirus infection of young girls with external genital warts. J Infect Dis. 1994 Aug;170(2):339-44
15. Sanfilippo JS. Pediatric and adolescent Gynecology. 2nd edition. WB Saunders Company. 2001
16. Sariñaña C, Lamas C. Sarcoma Botrioides de la vagina. Bol Med Hosp Infant Mex. 1979 Jan-Feb;36(1):149-64.
17. Aribarg A, Phupong V. Vaginal bleeding in young children. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003 Mar;34(1):208-12.
18. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vaginal foreign bodies. J Paediatr Child Health. 2004 Apr;40(4):205-7.
19. Striegel AM et al. Vaginal discharge and bleeding in girls younger than 6 years. J Urol. 2006 Dec;176(6 Pt 1):2632-5.
20. Peña A. The surgical management of persistent cloaca: results in 54 patients treated with a posterior sagittal approach. J Pediatr Surg. 1989 Jun;24(6):590-8
21. Moghadami-Tabrizi N, et al. Surgical Vaginoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994 Aug;1(4, Part 2):S23
Las indicaciones más frecuentes son:
1. La vulvovaginitis crónica o recidivante
2. La sospecha de cuerpo extraño
3. el sangrado genital de origen no hormonal.
En la recién nacida y en la niña prepúber se suele utilizar vaginoscopios infantiles como el de Huffman, Capraro o de Huffman-Huber, pero puede adaptarse el uso de otros instrumentos como el cistoscopio, el histeroscopio, proctoscopio o un otoscopio veterinario
Otras indicaciones para la vaginoscopia en niñas, incluyen:
1. La detección precoz de tumores de la vagina
2. Los traumatismos
3. Las malformaciones ginecológicas
La principal dificultad para realizar la vaginoscopia en niñas prepúberes es el temor injustificado a causar lesiones en el himen, así como la falta de instrumental adecuado, sin mencionar la característica de espacio virtual que posee la vagina, barreras que se han solucionado recientemente con la incorporación de los vaginoscopios de fibra óptica y la vaginoscopia de flujo continuo.
Recientemente se ha incorporado el uso del histeroscopio con resectoscopio para ejecutar intervenciones en el reducido espacio vaginal, lo que se denomina vaginoscopia operatoria, existiendo informes de diagnóstico precoz e intervención quirúrgica del rabdomiosarcoma botrioides, por via vaginoscópica.
Bibliografía recomendada:
1. Zeiguer NJ, De Zeiguer BK. Vulva, vagina y cuello: Infancia y adolescencia. 1996. Ed. Panamericana.
2. Terruhn V. Indications and process of vaginoscopy in children. Paediatr Padol 1989: 24 (3): 215-25
3. Zimmer M, et al. Application of endoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Neuro Endocrinol Lett. 2008 Feb;29(1):11
4. Golan A et al. Continuous-flow vaginoscopy in children and adolescents. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Nov;7(4):526-8
5. Sirakov M, Veltova L. Vaginoscopy--a modern method in pediatric-adolescent gynecology. Akush Ginekol (Sofiia). 1989;28(3):67-70
6. Küçük T. When virginity does matter: rigid hysteroscopy for diagnostic and operative vaginoscopy--a series of 26 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Sep-Oct; 14(5):651-3.
7. Ruiz AL, et al. Rabdomiosarcoma botriodes, reporte de dos casos y revisión de la literatura. Universitas médica 2006 vol. 47 nº 1.
8. Solomon L, Zurawin R, Edwards C. Vaginoscopic resection for Rhabdomyosarcoma of the vagina: a case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 139-42
9. Vignjević D, Grujić J. Use of vaginoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Jugosl Ginekol Perinatol. 1986 Jan-Apr;26(1-2):31-2.
10. Morch et. A new instrument for vaginoscopy and anoscopy. Am Surg 1952 Feb; 18(2): 160- 1.
11. Orley J, Kallay F. [Experience with the pediatric vaginoscope for infants and young children]. Orv Hetil 1972 Jun 25; 113(26):1537-8.
12. Erléyi J, Kallái F [Pediatric vaginoscope]. Akush Ginekol (Mosk) 1973 Mar;
13. Orley J, Kallay F [Vaginoscope for infants and children] Zentralbl Gynakol 1973 Mar 23; 95(12):411-4.49(3):61-3.
14. Gutman LT et al. Cervical-vaginal and intraanal human papillomavirus infection of young girls with external genital warts. J Infect Dis. 1994 Aug;170(2):339-44
15. Sanfilippo JS. Pediatric and adolescent Gynecology. 2nd edition. WB Saunders Company. 2001
16. Sariñaña C, Lamas C. Sarcoma Botrioides de la vagina. Bol Med Hosp Infant Mex. 1979 Jan-Feb;36(1):149-64.
17. Aribarg A, Phupong V. Vaginal bleeding in young children. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003 Mar;34(1):208-12.
18. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vaginal foreign bodies. J Paediatr Child Health. 2004 Apr;40(4):205-7.
19. Striegel AM et al. Vaginal discharge and bleeding in girls younger than 6 years. J Urol. 2006 Dec;176(6 Pt 1):2632-5.
20. Peña A. The surgical management of persistent cloaca: results in 54 patients treated with a posterior sagittal approach. J Pediatr Surg. 1989 Jun;24(6):590-8
21. Moghadami-Tabrizi N, et al. Surgical Vaginoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994 Aug;1(4, Part 2):S23
domingo, 13 de septiembre de 2009
Laparoscopia ginecológica en niñas y adolescentes
El uso del laparoscopio en las especialidades pediátricas se ha expandido recientemente. La Laparoscopia es un procedimiento diagnóstico útil y seguro que provee una excelente visualización de las estructuras pélvicas y frecuentemente permite el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y cirugía de la pelvis sin recurrir a la laparotomía. Desde 1983, la técnica fue mirada de lejos por los cirujanos, reservándose solamente su carácter diagnóstico más no el uso terapéutico, siendo en 1990, con la introducción de la colecistectomía laparoscópica, el despegue de la laparoscopia quirúrgica.
En la cirugía de niños y adolescentes, las ventajas de esta técnica son similares a las que se aprecian en los adultos: mínima invasión, máxima visualización y rápida recuperación, así como las desventajas: necesidad de reequipamiento, necesidad de reentrenamiento y la incomprensible molestia de aprender de nuevo.
Entre las principales patologías ginecológicas que se suelen resolver por esta técnica en recién nacidas tenemos: los quistes anexiales, los tumores sólidos y el diagnóstico del hidrometrocolpos. En los casos de quiste anexiales, se recomienda su extirpación, si luego de realizar la aspiración guiada por ecografía, esta masa persiste. Los tumores sólidos diagnosticados tempranamente pueden extirparse respetando el tejido ovárico, habiendo realizado antes el dosaje de marcadores tumorales. El valor de la laparoscopia en el diagnóstico temprano de estas masas es detectar a tiempo las torsiones de las mismas que en muchos casos evoluciona a la autoamputación del anexo.
En las niñas prepúberes se agregan a estas patologías, el manejo laparoscópico de la gónada streak y la creación de neovagina con sigmoides en los casos de ambigüedad sexual. Pero es en las adolescentes, donde la técnica se utiliza con más frecuencia, siendo las patologías más atendidas por este método: el diagnóstico y manejo de las malformaciones congénitas mullerianas, la poliquistosis ovárica, la pubertad tardía, la disgenesia gonadal, el dolor pélvico, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica.
En la cirugía de niños y adolescentes, las ventajas de esta técnica son similares a las que se aprecian en los adultos: mínima invasión, máxima visualización y rápida recuperación, así como las desventajas: necesidad de reequipamiento, necesidad de reentrenamiento y la incomprensible molestia de aprender de nuevo.
Entre las principales patologías ginecológicas que se suelen resolver por esta técnica en recién nacidas tenemos: los quistes anexiales, los tumores sólidos y el diagnóstico del hidrometrocolpos. En los casos de quiste anexiales, se recomienda su extirpación, si luego de realizar la aspiración guiada por ecografía, esta masa persiste. Los tumores sólidos diagnosticados tempranamente pueden extirparse respetando el tejido ovárico, habiendo realizado antes el dosaje de marcadores tumorales. El valor de la laparoscopia en el diagnóstico temprano de estas masas es detectar a tiempo las torsiones de las mismas que en muchos casos evoluciona a la autoamputación del anexo.
En las niñas prepúberes se agregan a estas patologías, el manejo laparoscópico de la gónada streak y la creación de neovagina con sigmoides en los casos de ambigüedad sexual. Pero es en las adolescentes, donde la técnica se utiliza con más frecuencia, siendo las patologías más atendidas por este método: el diagnóstico y manejo de las malformaciones congénitas mullerianas, la poliquistosis ovárica, la pubertad tardía, la disgenesia gonadal, el dolor pélvico, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica.
Etiología de la vulvovaginitis en niñas prepúberes
En la paciente prepúber, la mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor corresponden a los localizados en la vulva y la vagina, siendo la vulvovaginitis el trastorno infeccioso más frecuente. La vulvitis o inflamación de la vulva ocurre sola o es acompañada de inflamación vaginal o vaginitis, siendo posible que una paciente presente una vaginitis y el flujo generado por ésta cause una vulvitis secundaria. Durante el período neonatal, las hormonas maternas mantienen la vagina bien estrogenizada. La descamación del epitelio vaginal hipertrófico a causa de los estrógenos, junto con el mucus del cuello estimulado, produce el flujo blanco fisiológico de la recién nacida. A medida que transcurre la edad, los niveles hormonales disminuyen, se presenta atrofia de la mucosa vaginal, observándose un pH de 6.5 a 7.5 . Además la piel vulvar de la niña prepúber es susceptible a los agentes habitualmente usados en la higiene de las adultas, tanto como a la falta de higiene. Otros factores ya señalados, son la proximidad del ano y la vagina, la ausencia de vello protector y de las almohadillas protectoras adiposas labiales y la falta de estrogenización, así como la ropa ajustada y ropa interior de material sintético. Algunos autores como Pierce y Hart, señalan como el hallazgo más común a la “higiene inadecuada”.
Las infecciones específicas en las niñas prepúberes se deben a organismos entéricos, respiratorios o raramente de trasmisión sexual, entre los que se encuentran los estreptococos beta hemolíticos grupo A , Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae que pueden estar relacionados con algunos casos de vaginitis. Shigella flexneri y Escherichia coli son los patógenos entéricos más frecuentes causantes de vulvovaginitis, por el contrario, Candida es muy raro en este grupo etáreo
Las infecciones específicas en las niñas prepúberes se deben a organismos entéricos, respiratorios o raramente de trasmisión sexual, entre los que se encuentran los estreptococos beta hemolíticos grupo A , Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae que pueden estar relacionados con algunos casos de vaginitis. Shigella flexneri y Escherichia coli son los patógenos entéricos más frecuentes causantes de vulvovaginitis, por el contrario, Candida es muy raro en este grupo etáreo
Curso de Salud Reproductiva y Anticoncepción en Adolescentes
Presentación
La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y de la Adolescencia (SOGIA PERU) ha organizado un curso sobre Anticoncepción en Adolescentes.
Desde su fundación, en el año 2003, SOGIA PERU, ha pretendido constituirse en un foro de discusión en torno a la Salud Sexual y Reproductiva de los y las Adolescentes. Este foro, implica la necesidad de discutir hechos tan controvertidos, como el uso de anticonceptivos en adolescentes, su relación con el crecimiento y desarrollo, la anticoncepción continua, los beneficios no contraceptivos; temas de actualidad como el marco legal, que en los últimos años ha restringido el acceso de las adolescentes a los servicios diferenciados y ha diferido hasta la mayoría de edad, la libertad sexual de las y los adolescentes, con las consecuencias funestas, como el mayor número de embarazos adolescentes, abortos clandestinos e incremento de enfermedades sexualmente transmisibles y asuntos poco difundidos como la sexualidad de los discapacitados, la esterilización de adolescentes con limitaciones físicas y mentales y decisiones tan difíciles para los médicos como la histerectomía en pacientes adolescentes, víctimas de cáncer o de aborto séptico.
Asimismo, ha existido poco interés de las instituciones, para poner en la mesa de discusión, temas tan importantes como la Sexualidad y la Educación sexual de niños y adolescentes, así como de los profesionales de la salud para profundizar en los conocimientos respecto de la tecnología anticonceptiva vigente, a la luz de la evidencia científica.
Nuestro objetivo es abrir el debate en torno a estos temas y contribuir a la difusión de las diferentes opiniones de los expertos en esta área.
SOGIA PERU, les da la bienvenida a cada una de las actividades académicas enmarcadas en este curso de actualización y da inicio a este tema tan importante para la sociedad y la comunidad médica.
JORGE CORIMANYA
Asimismo, ha existido poco interés de las instituciones, para poner en la mesa de discusión, temas tan importantes como la Sexualidad y la Educación sexual de niños y adolescentes, así como de los profesionales de la salud para profundizar en los conocimientos respecto de la tecnología anticonceptiva vigente, a la luz de la evidencia científica.
Nuestro objetivo es abrir el debate en torno a estos temas y contribuir a la difusión de las diferentes opiniones de los expertos en esta área.
SOGIA PERU, les da la bienvenida a cada una de las actividades académicas enmarcadas en este curso de actualización y da inicio a este tema tan importante para la sociedad y la comunidad médica.
JORGE CORIMANYA
PRESIDENTE DE SOGIA PERU
Contenidos
CURSO NACIONAL SALUD REPRODUCTIVA Y ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES
FECHA : 01, 02 y 03 de Octubre de 2009
OBJETIVOS : ACTUALIZAR CONCEPTOS SOBRE ANTICONCEPCION
FECHA : 01, 02 y 03 de Octubre de 2009
OBJETIVOS : ACTUALIZAR CONCEPTOS SOBRE ANTICONCEPCION
PARA ADOLESCENTES Y SALUD REPRODUCTIVA
SEDE : HNERM. Auditorio Principal
PRIMER DIA (01/10/09)
08:00 – 08:30 INSCRIPCION Y ENTREGA DE CREDENCIALES
08:30 - 09:00 INAUGURACION Y PRE - TEST
INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA DE LAS ADOLESCENTES Y A LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS
Coordinador : Dr. Jorge Corimanya P
09:00 – 10:00 FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA Y SU RELACIÓN CON LA
SEDE : HNERM. Auditorio Principal
PRIMER DIA (01/10/09)
08:00 – 08:30 INSCRIPCION Y ENTREGA DE CREDENCIALES
08:30 - 09:00 INAUGURACION Y PRE - TEST
INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA DE LAS ADOLESCENTES Y A LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS
Coordinador : Dr. Jorge Corimanya P
09:00 – 10:00 FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA Y SU RELACIÓN CON LA
ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENTES
10:00 – 11:00 EFICACIA Y SEGURIDAD: LA INVESTIGACIÓN EN ANTICONCEPCION
11:00 – 11:45 ANTICONCEPCION Y DERECHOS REPRODUCTIVOS
11:45- 12:30 ADOLESCENCIA, ANTICONCEPCION Y SALUD REPRODUCTIVA
12:30 – 13:15 Conferencia :“ Impacto de la Educación sexual y la anticoncepción en la
11:00 – 11:45 ANTICONCEPCION Y DERECHOS REPRODUCTIVOS
11:45- 12:30 ADOLESCENCIA, ANTICONCEPCION Y SALUD REPRODUCTIVA
12:30 – 13:15 Conferencia :“ Impacto de la Educación sexual y la anticoncepción en la
Salud Reproductiva de las adolescentes. Perspectivas”
13:15 – 15:00 RECESO
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES EN ADOLESCENTES
Moderador: Dr. Miguel Exebio
15:00 – 15:45 ANTICONCEPTIVOS ORALES BAJA DOSIS.
15:45 – 16:30 ANTICONCEPTIVOS Y ANTIANDROGENOS
16:30 – 17:15 ANTICONCEPTIVOS CON DROSPIRENONA
17:15 – 18:00 ANTICONCEPTIVOS CON CLORMADINONA
18:00 – 18:45 ANTICONCEPTIVOS CON GESTODENO Y DESOGESTREL
Simposium “La Anticoncepción de Emergencia”
Introducción :
- Métodos de anticoncepción postcoital
- Eficacia y seguridad
- Impacto en la salud reproductiva de adolescentes
SEGUNDO DIA (02/10/09)
INYECTABLES Y OTROS METODOS HORMONALES
Moderador: Dr. Saturnino Saenz
09:00 – 09:45 INYECTABLE HORMONAL COMBINADO
09:45 – 10:30 METODOS CON SOLO PROGESTAGENO
10:30- 11:15 PARCHES ANTICONCEPTIVOS EN ADOLESCENTES
11:15- 12:00 ANILLO VAGINAL HORMONAL COMBINADO
12:45 – 15:00 RECESO
DIU, METODOS DE BARRERA y METODOS NATURALES
Moderador: Dra. Blanca Ulloque
15:00 – 15:45 CONDON Y EL CONCEPTO DE DOBLE PROTECCION
15:45 – 16:30 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS EN ADOLESCENTES
16:30 – 17:15 METODOS NATURALES EN ADOLESCENTES
Conferencia: “Anticoncepción continua en adolescentes”
18:45 - 20:00
Mesa Redonda “Marco Legal de la Anticoncepción en la adolescencia”
Introducción:
- La Salud Sexual como un derecho
- Normas legales
- Propuesta del Colegio Médico del Perú
TERCER DIA (03/10/09)
ESTERILIZACION EN ADOLESCENTES
Moderador: Dra. Cecilia Gómez
09:00 – 09:45 SEXUALIDAD EN EL ADOLESCENTE DISCAPACITADO
09:45 – 10:30 SEXUALIDAD Y REPRODUCCION DE ADOLESCENTES CON SIDROME
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES EN ADOLESCENTES
Moderador: Dr. Miguel Exebio
15:00 – 15:45 ANTICONCEPTIVOS ORALES BAJA DOSIS.
15:45 – 16:30 ANTICONCEPTIVOS Y ANTIANDROGENOS
16:30 – 17:15 ANTICONCEPTIVOS CON DROSPIRENONA
17:15 – 18:00 ANTICONCEPTIVOS CON CLORMADINONA
18:00 – 18:45 ANTICONCEPTIVOS CON GESTODENO Y DESOGESTREL
Simposium “La Anticoncepción de Emergencia”
Introducción :
- Métodos de anticoncepción postcoital
- Eficacia y seguridad
- Impacto en la salud reproductiva de adolescentes
SEGUNDO DIA (02/10/09)
INYECTABLES Y OTROS METODOS HORMONALES
Moderador: Dr. Saturnino Saenz
09:00 – 09:45 INYECTABLE HORMONAL COMBINADO
09:45 – 10:30 METODOS CON SOLO PROGESTAGENO
10:30- 11:15 PARCHES ANTICONCEPTIVOS EN ADOLESCENTES
11:15- 12:00 ANILLO VAGINAL HORMONAL COMBINADO
12:45 – 15:00 RECESO
DIU, METODOS DE BARRERA y METODOS NATURALES
Moderador: Dra. Blanca Ulloque
15:00 – 15:45 CONDON Y EL CONCEPTO DE DOBLE PROTECCION
15:45 – 16:30 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS EN ADOLESCENTES
16:30 – 17:15 METODOS NATURALES EN ADOLESCENTES
Conferencia: “Anticoncepción continua en adolescentes”
18:45 - 20:00
Mesa Redonda “Marco Legal de la Anticoncepción en la adolescencia”
Introducción:
- La Salud Sexual como un derecho
- Normas legales
- Propuesta del Colegio Médico del Perú
TERCER DIA (03/10/09)
ESTERILIZACION EN ADOLESCENTES
Moderador: Dra. Cecilia Gómez
09:00 – 09:45 SEXUALIDAD EN EL ADOLESCENTE DISCAPACITADO
09:45 – 10:30 SEXUALIDAD Y REPRODUCCION DE ADOLESCENTES CON SIDROME
DE DOWN
10:30 – 11:15 NORMAS LEGALES PARA LA ESTERILIZACION DE
PACIENTES CON DISCAPACIDAD MENTAL
11:15 – 12:00 ANTICONCEPCION POST PARTO Y POST ABORTO EN
ADOLESCENTES
PACIENTES CON DISCAPACIDAD MENTAL
11:15 – 12:00 ANTICONCEPCION POST PARTO Y POST ABORTO EN
ADOLESCENTES
12:00 – 12:45 POLITICAS DE POBLACIÓN Y ANTICONCEPCON EN
ADOLESCENTES
12:45 – 13:15 EXAMEN
13:15 – 13:30 CEREMONIA DE CLAUSURA Y ENTREGA DE CERTIFICADOS
ADOLESCENTES
12:45 – 13:15 EXAMEN
13:15 – 13:30 CEREMONIA DE CLAUSURA Y ENTREGA DE CERTIFICADOS
Hemorragia uterina anormal en adolescentes
El sangrado genital en niñas y adolescentes es una entidad que afecta por igual a las pacientes, a sus padres e incluso a los profesionales de la salud.
Hablaremos de las hemorragias uterinas anormales de las adolescentes, una entidad que al igual de que muchas enfermedades ginecológicas requiere un enfoque diferente cuando se trata de adolescentes.
En las adolescentes a diferencia de las adultas, las causas orgánicas o sea aquellas donde existen otra enfermedad como miomatosis, cancer endometrial o pólipos son casi inexistentes, y más bien las hemorragias disfuncionales, aquellas donde no hay una alteración morfológica del útero son las más frecuentes. La literatura menciona, que el 90% está asociado a un cuadro de anovulación.
En nuestra práctica con adolescentes, más bien un grupo de las hemorragias está asociado a trastornos de la coagulación, ya sean aplasias medulares o casos de púrpura trombocitopénica.
Por lo mismo, establecer un diagnóstico no puede retrasar el tratamiento, pues en ambos casos la solución consiste en dar tratamiento hormonal que restituya la vitalidad endometrial y detenga el sangrado mientras se establece, mediante la ecografía pélvica, si el útero presenta alguna alteración morfológica o si las pruebas de coagulación establecen, una entidad que comprometa la función plaquetaria o la cascada de la coagulación.
La definición de hemorragia uterina anormal puede referirse a la pérdida de sangre menstrual en cantidad superior a 80 ml, y si no hay una causa orgánica se denomina disfuncional.
La pérdida de más de 60 ml por mes puede resultar en deficiencia de hierro y anemia.
Las adolescentes con hemorragias uterinas anormales o disfuncionales siempre deben recibir tratamiento. Estos pueden ser: antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolíticos, progestinas, anticonceptivos orales, entre otros.
Las adolescentes que se benefician de los antiinflamatorios no esteroideos y antifibrinolíticos son aquellas que presentan cuadros leves de hemorragia disfuncional, las pacientes con gran pérdida sanguínea deben iniciar con píldoras combinadas con alta dosis de estrógeno en el esquema conocido como de escalera, donde se administran altas dosis de hasta 150-200 µg de etinilestradiol en 3 tomas que se van reduciendo cada 2 días hasta 50 µg por día y manteniéndolo por 15 a 20 días.
En los casos de pacientes con hemorragias asociadas a trastornos de la coagulación debe darse el esquema mencionado e inclusive prolongar sin interrupcion el ciclo, para evitar un nuevo cuadro hemorrágico mientras se restablece la pérdida sanguínea y se resuelve el problema de la coagulación.
A diferencia de lo que se cree, los progestágenos solos no resuelven el problema de sangrado y son menos efectivos de que los antiinflamatorios y los antifibrinolíticos.
Es importante que luego de iniciar el tratamiento con altas dosis de estrógeno, se realice la medición ecográfica del endometrio.
Las adolescentes con hemorragias uterinas prolongadas suelen mantener un contenido intrauterino de sangre menstrual que suele ser expulsado aun después de haberse detenido la hemorragia efectiva o tambien se pueden retener coágulos en la vagina los que se expulsarán lentamente al disolverse en los siguientes días. Por esta razón, es importante el hematocrito seriado para comprobar que el tratamiento está siendo efectivo.
Del mismo modo el tratamiento de la anemia con hierro en sus diferentes formas debe ser administrado en forma simultánea.
Hablaremos de las hemorragias uterinas anormales de las adolescentes, una entidad que al igual de que muchas enfermedades ginecológicas requiere un enfoque diferente cuando se trata de adolescentes.
En las adolescentes a diferencia de las adultas, las causas orgánicas o sea aquellas donde existen otra enfermedad como miomatosis, cancer endometrial o pólipos son casi inexistentes, y más bien las hemorragias disfuncionales, aquellas donde no hay una alteración morfológica del útero son las más frecuentes. La literatura menciona, que el 90% está asociado a un cuadro de anovulación.
En nuestra práctica con adolescentes, más bien un grupo de las hemorragias está asociado a trastornos de la coagulación, ya sean aplasias medulares o casos de púrpura trombocitopénica.
Por lo mismo, establecer un diagnóstico no puede retrasar el tratamiento, pues en ambos casos la solución consiste en dar tratamiento hormonal que restituya la vitalidad endometrial y detenga el sangrado mientras se establece, mediante la ecografía pélvica, si el útero presenta alguna alteración morfológica o si las pruebas de coagulación establecen, una entidad que comprometa la función plaquetaria o la cascada de la coagulación.
La definición de hemorragia uterina anormal puede referirse a la pérdida de sangre menstrual en cantidad superior a 80 ml, y si no hay una causa orgánica se denomina disfuncional.
La pérdida de más de 60 ml por mes puede resultar en deficiencia de hierro y anemia.
Las adolescentes con hemorragias uterinas anormales o disfuncionales siempre deben recibir tratamiento. Estos pueden ser: antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolíticos, progestinas, anticonceptivos orales, entre otros.
Las adolescentes que se benefician de los antiinflamatorios no esteroideos y antifibrinolíticos son aquellas que presentan cuadros leves de hemorragia disfuncional, las pacientes con gran pérdida sanguínea deben iniciar con píldoras combinadas con alta dosis de estrógeno en el esquema conocido como de escalera, donde se administran altas dosis de hasta 150-200 µg de etinilestradiol en 3 tomas que se van reduciendo cada 2 días hasta 50 µg por día y manteniéndolo por 15 a 20 días.
En los casos de pacientes con hemorragias asociadas a trastornos de la coagulación debe darse el esquema mencionado e inclusive prolongar sin interrupcion el ciclo, para evitar un nuevo cuadro hemorrágico mientras se restablece la pérdida sanguínea y se resuelve el problema de la coagulación.
A diferencia de lo que se cree, los progestágenos solos no resuelven el problema de sangrado y son menos efectivos de que los antiinflamatorios y los antifibrinolíticos.
Es importante que luego de iniciar el tratamiento con altas dosis de estrógeno, se realice la medición ecográfica del endometrio.
Las adolescentes con hemorragias uterinas prolongadas suelen mantener un contenido intrauterino de sangre menstrual que suele ser expulsado aun después de haberse detenido la hemorragia efectiva o tambien se pueden retener coágulos en la vagina los que se expulsarán lentamente al disolverse en los siguientes días. Por esta razón, es importante el hematocrito seriado para comprobar que el tratamiento está siendo efectivo.
Del mismo modo el tratamiento de la anemia con hierro en sus diferentes formas debe ser administrado en forma simultánea.
viernes, 7 de agosto de 2009
Salud reproductiva de la niña y la adolescente
Desde el momento de la fecundación, el nuevo ser cuenta con un mapa cromosómico en el cual se incluye a los cromosomas sexuales XX, los que lo diferencian como de sexo femenino.
A partir de la Novena semana de gestación, el embrión femenino desarrollará sus genitales internos a partir de estructuras primitivas denominadas Conductos de Müller y los genitales externos a partir del Seno urogenital, situado en el polo caudal del embrión.
Actualmente se cuenta con muchos métodos para diagnosticar el sexo en los fetos desde las primeras semanas, lo que permite a los médicos, identificar algunas enfermedades por medio de la ecografía, como los Quistes de ovario, malformaciones müllerianas con Hidrometrocolpos asociado, como en el caso de los tabiques vaginales y otras propias del feto de sexo femenino, como la hiperplasia suprarrenal congénita.
Por eso, muchos autores expresan que la salud reproductiva de la mujer se inicia desde el momento mismo de la concepción, ya que desde ese momento se puede comprometer la posibilidad de tener una óptima salud ginecológica.
LA NIÑA
Las características ginecológicas de la niña van a ser diferentes de acuerdo a la influencia de la carga hormonal que tenga.
La recién nacida posee una carga hormonal cedida por la madre durante la etapa prenatal a través de la placenta, al igual que el recién nacido varón, presentará desarrollo mamario y pigmentación de los genitales. Algunos trastornos se relacionarán con la persistencia de dichas hormonas o con la disminución progresiva lenta o brusca de dicha carga hormonal, que causará la atrofia de las diferentes estructuras estimuladas durante la vida intra útero.
Así, tenemos a la Telarquía prematura persistente, que es el desarrollo mamario en las lactantes que se prolonga más allá del año de edad y que se hace patológico si se prolonga más allá de los 2 años. La Crisis estrogénica de la Recién nacida que es un sangrado genital de tipo menstrual que se presenta en los primeros días post parto por la deprivación de hormonas, luego de perder el vínculo con la madre, que existía a través de la placenta. Del mismo modo, puede presentarse secreción de leche por los pezones o Galactorrea de la Recién nacida, conocida como “leche de brujas”, la cual se autolimita, al igual que la crisis estrogénica.
Otras enfermedades ginecológicas relacionadas con la deprivación hormonal tardía son la Telorragía asociada a Ectasia ductal, que se manifiesta como leve sangrado por el pezón y la Sinequia de Labios menores, en la cual los labios menores de la lactante se adhieren obstruyendo casi totalmente el canal vaginal.
A los 2 años, las niñas habrán perdido totalmente la influencia de las hormonas del nacimiento, y sus genitales habrán sufrido una atrofia fisiológica, que la hará sensible a muchas infecciones y a enfermedades irritativas. Este periodo terminará después de los 9 años, cuando se presente el inicio de la pubertad con el crecimiento del Botón mamario en una o ambas mamas, en ese momento, existirá una carga hormonal responsable de dichos cambios a nivel de mamas y genitales externos e internos.
Hasta entonces la niña, no está exenta de enfermedades ginecológicas, la principal de ellas será la Vulvovaginitis infantil, asociada a la pobre capacidad de defensa de sus genitales frente a los diferentes agentes físicos, químicos y biológicos, desde bacterias, hongos, parásitos, hasta jabones alcalinos, sustancias químicas irritantes o traumatismos.
Dos enfermedades muy graves, como los Tumores Malignos del Ovario y el Sarcoma Botrioides, pueden presentarse en las niñas de esta edad, pero al mismo tiempo, de ser detectadas a tiempo pueden curarse hasta en un 100% gracias a los avances de la quimioterapia, por lo que su detección temprana es una obligación de la Salud Pública.
El Sangrado Genital en la niña prepúber es una entidad alarmante, y aunque la principal causa es la de tipo infeccioso (Vulvovaginitis hemorrágica), no es despreciable la causa traumática, incluyendo los casos de abuso sexual, por lo que siempre es necesario no pasar por alto esta entidad y buscar ayuda de los servicios de salud.
Antes de la pubertad puede presentarse el crecimiento asimétrico de los botones mamarios, lo que suele causar el temor en los padres de que se trata de un tumor de la mama, la cual, por supuesto, aun no se ha desarrollado y solo es el botón, lo que corresponde a tejido mamario normal. Si esto se presenta antes de los 8 años, también se llama Telarquía prematura y es necesario realizar estudios, para detectar una Pubertad precoz.
LA ADOLESCENTE
La Adolescencia se inicia a los 10 años, edad que coincide con el inicio de la actividad hormonal progresiva, procedente de los propios ovarios de la adolescente y que llegan a su desarrollo pleno con el inicio de las menstruaciones conocido como Menarquía, la cual va a ser precedida por el desarrollo de las mamas y de los genitales, incluyendo al vello pubiano.
Se establece la actividad hormonal cíclica que suele ser irregular hasta los 2 o 3 primeros años de la llamada edad ginecológica o tiempo en años transcurridos desde la menarquía y que puede asociarse a trastornos del ciclo que pueden ser materia de observación o de tratamiento inmediato como la Hemorragia Uterina disfuncional que puede desencadenar cuadros intensos de pérdida sanguínea que conduzcan a una anemia ferropénica importante.
Luego de haberse desarrollado la glándula mamaria, esta también cumple con los ciclos hormonales produciéndose en muchas ocasiones dolor mamario o mastodinia asociada a cambios fibroquísticos relacionados con ciclos anovulatorios persistentes, así como a la formación de tumores benignos denominados Fibroadenomas.
Las adolescentes han desarrollado las mismas barreras defensivas de las adultas para protegerse de las infecciones vaginales, como el pH ácido y la flora bacteriana conformada por los Bacilos de Döderlein, sin embargo, algunos agentes químicos, como los jabones alcalinos, o físicos como la humedad, aumento de la temperatura local y la misma actividad sexual suelen afectar estas defensas y provocar la aparición de Vulvovaginitis cuyo principal agente etiológico es la Candida albicans.
Un aspecto importante de considerar en las adolescentes es lo concerniente a la atención de la Salud sexual, vale decir, los cuidados preventivos a fin de que el inicio de las relaciones sexuales no resulte en daños relacionados con la transmisión de enfermedades por vía sexual o en embarazos no deseados, e inclusive a la Salud Materna, esto es, el buen control de las adolescentes embarazadas expuestas en buen número a muerte materna, relacionada fundamentalmente a las aborto provocados y a las Hemorragias del primer trimestre o al Hipertensión inducida por el embarazo.
Las adolescentes debido a su transición hormonal suelen sufrir de algunos trastornos más frecuentemente que la mujer adulta, como la Dismenorrea, el Síndrome de tensión premenstrual, el Hiperandrogenismo y el Síndrome de ovarios poliquísticos. Es necesario mencionar, que durante la adolescencia se puede iniciar otra enfermedad ginecológica de mal pronóstico para la vida reproductiva como es la Endometriosis, que consiste en la presencia de implantes del tejido endometrial dentro de diferentes órganos pélvicos y en las paredes de la cavidad abdominal, los que causarán infertilidad y dolor pélvico crónico.
Las adolescentes merecen un cuidado ginecológico especial, puesto que se requiere tener en mente los tres enfoques: biológico, psicológico y social, que en enfermedades como la anorexia nervosa, el embarazo adolescente, el abuso sexual, o de ambigüedad genital son de vital importancia, para lograr el éxito terapéutico.
A partir de la Novena semana de gestación, el embrión femenino desarrollará sus genitales internos a partir de estructuras primitivas denominadas Conductos de Müller y los genitales externos a partir del Seno urogenital, situado en el polo caudal del embrión.
Actualmente se cuenta con muchos métodos para diagnosticar el sexo en los fetos desde las primeras semanas, lo que permite a los médicos, identificar algunas enfermedades por medio de la ecografía, como los Quistes de ovario, malformaciones müllerianas con Hidrometrocolpos asociado, como en el caso de los tabiques vaginales y otras propias del feto de sexo femenino, como la hiperplasia suprarrenal congénita.
Por eso, muchos autores expresan que la salud reproductiva de la mujer se inicia desde el momento mismo de la concepción, ya que desde ese momento se puede comprometer la posibilidad de tener una óptima salud ginecológica.
LA NIÑA
Las características ginecológicas de la niña van a ser diferentes de acuerdo a la influencia de la carga hormonal que tenga.
La recién nacida posee una carga hormonal cedida por la madre durante la etapa prenatal a través de la placenta, al igual que el recién nacido varón, presentará desarrollo mamario y pigmentación de los genitales. Algunos trastornos se relacionarán con la persistencia de dichas hormonas o con la disminución progresiva lenta o brusca de dicha carga hormonal, que causará la atrofia de las diferentes estructuras estimuladas durante la vida intra útero.
Así, tenemos a la Telarquía prematura persistente, que es el desarrollo mamario en las lactantes que se prolonga más allá del año de edad y que se hace patológico si se prolonga más allá de los 2 años. La Crisis estrogénica de la Recién nacida que es un sangrado genital de tipo menstrual que se presenta en los primeros días post parto por la deprivación de hormonas, luego de perder el vínculo con la madre, que existía a través de la placenta. Del mismo modo, puede presentarse secreción de leche por los pezones o Galactorrea de la Recién nacida, conocida como “leche de brujas”, la cual se autolimita, al igual que la crisis estrogénica.
Otras enfermedades ginecológicas relacionadas con la deprivación hormonal tardía son la Telorragía asociada a Ectasia ductal, que se manifiesta como leve sangrado por el pezón y la Sinequia de Labios menores, en la cual los labios menores de la lactante se adhieren obstruyendo casi totalmente el canal vaginal.
A los 2 años, las niñas habrán perdido totalmente la influencia de las hormonas del nacimiento, y sus genitales habrán sufrido una atrofia fisiológica, que la hará sensible a muchas infecciones y a enfermedades irritativas. Este periodo terminará después de los 9 años, cuando se presente el inicio de la pubertad con el crecimiento del Botón mamario en una o ambas mamas, en ese momento, existirá una carga hormonal responsable de dichos cambios a nivel de mamas y genitales externos e internos.
Hasta entonces la niña, no está exenta de enfermedades ginecológicas, la principal de ellas será la Vulvovaginitis infantil, asociada a la pobre capacidad de defensa de sus genitales frente a los diferentes agentes físicos, químicos y biológicos, desde bacterias, hongos, parásitos, hasta jabones alcalinos, sustancias químicas irritantes o traumatismos.
Dos enfermedades muy graves, como los Tumores Malignos del Ovario y el Sarcoma Botrioides, pueden presentarse en las niñas de esta edad, pero al mismo tiempo, de ser detectadas a tiempo pueden curarse hasta en un 100% gracias a los avances de la quimioterapia, por lo que su detección temprana es una obligación de la Salud Pública.
El Sangrado Genital en la niña prepúber es una entidad alarmante, y aunque la principal causa es la de tipo infeccioso (Vulvovaginitis hemorrágica), no es despreciable la causa traumática, incluyendo los casos de abuso sexual, por lo que siempre es necesario no pasar por alto esta entidad y buscar ayuda de los servicios de salud.
Antes de la pubertad puede presentarse el crecimiento asimétrico de los botones mamarios, lo que suele causar el temor en los padres de que se trata de un tumor de la mama, la cual, por supuesto, aun no se ha desarrollado y solo es el botón, lo que corresponde a tejido mamario normal. Si esto se presenta antes de los 8 años, también se llama Telarquía prematura y es necesario realizar estudios, para detectar una Pubertad precoz.
LA ADOLESCENTE
La Adolescencia se inicia a los 10 años, edad que coincide con el inicio de la actividad hormonal progresiva, procedente de los propios ovarios de la adolescente y que llegan a su desarrollo pleno con el inicio de las menstruaciones conocido como Menarquía, la cual va a ser precedida por el desarrollo de las mamas y de los genitales, incluyendo al vello pubiano.
Se establece la actividad hormonal cíclica que suele ser irregular hasta los 2 o 3 primeros años de la llamada edad ginecológica o tiempo en años transcurridos desde la menarquía y que puede asociarse a trastornos del ciclo que pueden ser materia de observación o de tratamiento inmediato como la Hemorragia Uterina disfuncional que puede desencadenar cuadros intensos de pérdida sanguínea que conduzcan a una anemia ferropénica importante.
Luego de haberse desarrollado la glándula mamaria, esta también cumple con los ciclos hormonales produciéndose en muchas ocasiones dolor mamario o mastodinia asociada a cambios fibroquísticos relacionados con ciclos anovulatorios persistentes, así como a la formación de tumores benignos denominados Fibroadenomas.
Las adolescentes han desarrollado las mismas barreras defensivas de las adultas para protegerse de las infecciones vaginales, como el pH ácido y la flora bacteriana conformada por los Bacilos de Döderlein, sin embargo, algunos agentes químicos, como los jabones alcalinos, o físicos como la humedad, aumento de la temperatura local y la misma actividad sexual suelen afectar estas defensas y provocar la aparición de Vulvovaginitis cuyo principal agente etiológico es la Candida albicans.
Un aspecto importante de considerar en las adolescentes es lo concerniente a la atención de la Salud sexual, vale decir, los cuidados preventivos a fin de que el inicio de las relaciones sexuales no resulte en daños relacionados con la transmisión de enfermedades por vía sexual o en embarazos no deseados, e inclusive a la Salud Materna, esto es, el buen control de las adolescentes embarazadas expuestas en buen número a muerte materna, relacionada fundamentalmente a las aborto provocados y a las Hemorragias del primer trimestre o al Hipertensión inducida por el embarazo.
Las adolescentes debido a su transición hormonal suelen sufrir de algunos trastornos más frecuentemente que la mujer adulta, como la Dismenorrea, el Síndrome de tensión premenstrual, el Hiperandrogenismo y el Síndrome de ovarios poliquísticos. Es necesario mencionar, que durante la adolescencia se puede iniciar otra enfermedad ginecológica de mal pronóstico para la vida reproductiva como es la Endometriosis, que consiste en la presencia de implantes del tejido endometrial dentro de diferentes órganos pélvicos y en las paredes de la cavidad abdominal, los que causarán infertilidad y dolor pélvico crónico.
Las adolescentes merecen un cuidado ginecológico especial, puesto que se requiere tener en mente los tres enfoques: biológico, psicológico y social, que en enfermedades como la anorexia nervosa, el embarazo adolescente, el abuso sexual, o de ambigüedad genital son de vital importancia, para lograr el éxito terapéutico.
miércoles, 17 de junio de 2009
Sinequia de labios menores
Revisando algunas páginas de libre acceso, he podido encontrar mucha confusión sobre esta patología, que es muy frecuente en nuestra práctica diaria y que afecta sobre todo a las niñitas menores de 2 años, aunque puede afectar a niñas mayores e inclusive a algunas pacientes post menopáusicas.
Entre los sinónimos que encontramos en la literatura tenemos: SINEQUIA, FUSION, ADHESIÓN, AGLUTINACIÓN O CONGLUTINACION DE LABIOS MENORES, a veces también le denominan SINEQUIA VULVAR. En la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 se le llama “Fusión de labios de la vulva” y tiene el código Q52.5, y se encuentra entre las malformaciones congénitas de los genitales, lo cual es erróneo, porque se sabe que es una enfermedad ADQUIRIDA y no CONGENITA.
Entre las causas los autores suelen mencionar a las siguientes condiciones:
1. Deprivación estrogénica, que más bien es un factor contribuyente, ya que todas las niñas luego de nacer experimentan la pérdida de los estrógenos maternos que pasaron a través de la placenta, y sus genitales sufren una regresión fisiológica con respecto a la condición que presentan al nacer. Existen estudios que sugieren que no hay diferencia en las concentraciones de estrógeno sérico, en niñas con sinequia y sin sinequia.
2. Higiene inadecuada, que provocaría una cuadro inflamatorio que a su vez generaría la adhesión de los bordes libres.
3. Irritantes locales, que tendrían un efecto similar al anterior.
4. Infección previa, el mismo efecto que el anterior.
5. Traumatismo previo, que generaría un efecto similar al anterior, esto explicaría las recidivas frecuentes y de mayor adherencia, cuando se realiza la separación manual forzada o la lisis quirúrgica.
La sinequia es el crecimiento contiguo de células epiteliales escamosas, formando un delgado puente, lineal y delgado entre ambos labios menores.
La mayor parte de madres, cuyas niñas tienen sinequia de labios, refieren nunca haber separado los labios menores de sus niñas en el momento de la higiene, por temor a causarles algún daño, muchas de ellas refieren que no las orientaron sobre como realizar la higiene genital de sus niñas y algunas refieren que fueron aconsejadas de no manipular los genitales por ningún motivo.
Muchas madres acuden transferidas con diagnósticos incorrectos como agenesia vaginal, himen imperforado, o ambigüedad genital, todas estas enfermedades congénitas. Por lo tanto, lo más importante es:
1. Establecer el diagnóstico correcto
2. Modificar la falsa percepción de considerarla enfermedad congénita
3. Modificar la falsa percepción de indicación quirúrgica como primera elección
Todo ginecólogo obstetra, pediatra o cirujano pediatra debe estar en la capacidad de diagnosticar correctamente la sinequia de labios. El especialista indicado es el Ginecólogo pediatra.
Estos son los criterios, que deben usarse para asegurar el diagnóstico de sinequia de labios menores:
1. Unión de labios en la línea media
2. El movimiento lateral de los labios menores revela una línea de fusión imprecisa, que se mueve con los labios.
3. No se aprecia el himen, el vestíbulo ni la uretra.
4. Se puede extender del frenillo hasta el clítoris
5. Es posible que se vea un pequeño orificio por donde sale la orina.
El otro aspecto importante a señalar es el tratamiento, según la literatura se pueden seguir las siguientes conductas terapéuticas:
1. Conducta expectante: Algunos autores sugieren que si no ocasiona dificultades urinarias puede esperarse una remisión espontánea, a menos que produzca síntomas. Se reserva para los casos con uniones menores al 50%.
2. Tratamiento médico:
a. Cuidados vulvares: Higiene genital con jabones neutros
b. Evitar irritantes locales
c. Crema con estrógenos: Estrógenos conjugados, estriol o promestriene dos veces al día por 2 semanas, de persistir continuar con aplicación diaria por 2 semanas más.
d. Tracción repetida de los labios en dirección lateral
e. Opcionalmente se puede aplicar vaselina local en labios ya separados durante un corto periodo.
3. Tratamiento quirúrgico: Incisión sobre la línea de fusión previa tracción y exposición con ayuda de una pinza. Se reserva para casos que no remiten con el tratamiento médico o en aquellos casos especiales que requieren resolución urgente. La recidiva post quirúrgica exige una nueva intervención.
En nuestra experiencia, el tratamiento médico tiene éxito en el 90% de los casos, el criterio es comprobar la apertura de los labios en un 100%, en un periodo de 15 días a 2 meses.
Las principales complicaciones de no realizar el tratamiento son las infecciones urinarias a repetición.
El tratamiento con estrógenos debe provocar un engrosamiento de los labios menores con debilitamiento de la zona de unión, lo cual facilitará la separación manual con la tracción repetida de los labios en dirección lateral. También se presentará pigmentación violácea del área genital, que en nuestra experiencia, desaparece luego de descontinuar la terapia.
No hay evidencia de que los estrógenos generen crecimiento de vello púbico o pubertad precoz, ya que la exposición a estrógenos locales será por un corto periodo.
Algunas niñas menores de 2 años pueden tener desarrollo mamario que persiste luego del nacimiento y que debe detectarse antes de iniciar la terapia con estrógenos para estar seguro si los estrógenos generan o no un efecto sobre las mamas. Existe un estudio sobre un efecto similar a los estrógenos locales, de la betametasona al 0.05% en crema a dosis de 2 aplicaciones por día en un curso de 4 a 6 semanas.
BIBLIOGRAFÍA
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viernes, 12 de junio de 2009
Ginecología pediátrica y de la Adolescencia
Desde hace 10 años, me dedico a esta subespecialidad en un Hospital público de Lima Peru, y he llegado a conocer, como desde hace casi 70 años, en Europa del Este y en Estados Unidos, se empezó a gestar la idea, muy vigente hoy, de que las niñas y adolescentes también requieren de cuidados ginecológicos en todos los niveles de atención.
Hoy, esta especialidad está muy difundida en todo el mundo, existiendo grandes instituciones como la Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil (FIGIJ) y otras más regionales, como las NASPAG (EEUU) y ALOGIA (America Latina) que conjuntamente con las sociedades de cada país, cumplen la encomiable labor de perpetuar la formación de subespecialistas ginecólogos, que trabajen en los grandes problemas de salud reproductiva de la población infantil y juvenil.
Bienvenidos a este blog, cuyo objetivo, será brindar información a colegas y padres de familia, adolescentes y a comunicadores, interesados en compartir experiencias e interrogantes.
Jorge Corimanya
Ginecólogo Obstetra y Ginecólogo pediatra IFEPAG
Hoy, esta especialidad está muy difundida en todo el mundo, existiendo grandes instituciones como la Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil (FIGIJ) y otras más regionales, como las NASPAG (EEUU) y ALOGIA (America Latina) que conjuntamente con las sociedades de cada país, cumplen la encomiable labor de perpetuar la formación de subespecialistas ginecólogos, que trabajen en los grandes problemas de salud reproductiva de la población infantil y juvenil.
Bienvenidos a este blog, cuyo objetivo, será brindar información a colegas y padres de familia, adolescentes y a comunicadores, interesados en compartir experiencias e interrogantes.
Jorge Corimanya
Ginecólogo Obstetra y Ginecólogo pediatra IFEPAG
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