INTRODUCCIÓN
El sangrado genital de la niña representa una
emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la
etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1). La
concepción de gravedad que rodea a este signo está explicado por el área
anatómica en donde se origina, la concepción cultural de la virginidad, y el
lugar especial que ocupan las niñas en nuestra sociedad (2).
Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica
han considerado desde sus inicios al sangrado vaginal como una patología
preocupante tanto por su alarmante presentación como por su confusa causalidad
(3, 4, 5)
ETIOLOGÍA
Las causas del sangrado genital de las niñas que aún no
menstrúan, pueden ser diferentes a la concepción difundida entre pacientes y
médicos de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual y a problemas de
pubertad precoz (6) . Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones
de frecuencias de las causas (7, 8, 9,10,11,12).
Ellos mencionan
a las infecciones como las responsables de sangrado vaginal en 6 a 35%
de los casos, mientras que los traumatismos son señalados como causales de 8 a
30% de los casos, incluyendo a los casos de abuso sexual. Asimismo se menciona
que entre el 21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por estimulación
hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright
o por estrógenos exógenos.
En vista de que la menarquia es un signo tardío
de desarrollo puberal, es probable que antes de presentar sangrado vaginal, la
paciente pueda ser diagnosticada como pubertad precoz al observar el desarrollo
mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia
aislada de menarquia prematura.(1)
Sobre la base del concepto anterior algunos
autores han señalado la importancia de dividir en periodos las causas del
sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y la
genitorragia del segundo periodo.(2).
Este artículo intenta describir aquellas causas
de sangrado genital en la niña prepúber.
Causas
Infecciosas
Vulvovaginitis Hemorrágica
Infección vaginal causada por agentes
fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan una reacción
inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado
moderado que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones en forma de grumos y
coágulos de sangre.
En nuestra experiencia es la causa más
frecuente de sangrado vaginal.
La vagina prepúber delgada, los labios mayores
y menores atróficos, el pH neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los
varios factores que hacen más sensible este órgano a los agentes bacterianos.
Agentes como Shigella flexneri, forma
parte del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de
secreción de niñas con vulvovaginitis hemorrágica. En el Perú, la especie
mencionada es la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei. Solo 12 % tiene
además diarrea disentérica.
Otros gérmenes que causan vulvovaginitis
hemorrágica son el Estreptococo ß hemolítico y el Streptococcus pneumoniae
que puede asociarse a una infección respiratoria, ambas producen una secreción
hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis
causada por Staphylococcus, produce secreción purulenta, y compromete la
piel con lesiones dérmicas.
En nuestro servicio se ha encontrado otros
gérmenes como Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp,
Acinetobacter.
Cuerpos Extraños
Si bien se ha mencionado muchos objetos
pequeños que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, lo que más se
observa es la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a
la mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria,
así como sangrado, que empeora cuando se intenta removerlo de manera brusca.
Enterobiasis
Se menciona en la literatura el papel de los
oxiuros en la vulvovaginitis infantil, pero además el parásito puede per se provocar
daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella generando sangrado local y
escaso, de la misma forma su presencia genera un rascado de diferente
intensidad que podría lesionar la piel de la vulva con el consiguiente sangrado
Causas
Traumáticas
Traumatismo genital
Se encuentra con más frecuencia debido a la
brusquedad de los juegos infantiles, al abandono relativo al que son sometidos
las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber.
Las caídas accidentales sobre muebles, juguetes
y otros objetos forman parte de las causas más frecuentes.
Debe considerarse además a algunos deportes
como la gimnasia y el ciclismo.
Los traumatismos se acompañan de lesiones que
sangran pero que además deforman el genital como los hematomas o que
comprometen otras funciones como la micción.
Abuso Sexual
Representan el 3% de la consulta médica.
Generalmente no está asociada a grandes traumas sino a signos leves
inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves
desgarros que comprometen himen, vagina y mucosa rectal.
Las niñas abusadas suelen requerir reposición de volumen y
examen bajo anestesia.
Los desgarros pueden repararse con suturas
reabsorbibles con buen pronóstico,
Causas
tumorales
Pólipos vaginales
Pueden corresponder a rezagos embrionarios o
neoformaciones benignas.
Son descubiertos con ayuda de la vaginoscopia,
siendo la biopsia escisión el tratamiento indicado.
Hemangiomas
Procesos neoproliferativos de los vasos
sanguíneos que generalmente aparecen en la región vulvar y vestibular. Su
tratamiento puede ser diferido.
Rabdomiosarcoma (Sarcoma Botrioides)
Nace de la parte
superior de la vagina o del cuello uterino y puede extenderse a vejiga y a
útero. Su pronóstico ha cambiado con la quimioterapia que evita la cirugia
mutilante de otras épocas, lo cual también está ligado a un diagnóstico precoz.
El diagnóstico precoz se hace mediante la vaginoscopia en que se observala
lesión inicial en el fondo de la vagina en forma de racimo de uvas. Cuando el
tumor es más grande se necrosa parcialmente y se expulsa por segmentos.
Causas Genitourinarias
Cistitis hemorrágica
Cuadro de infección
urinaria que se presenta con sangrado. El sangrado proviene de la vía urinaria
y no de los genitales. Se presenta rara vez.
Prolapso de la mucosa
uretral
Es un rodete de color
rojo vinoso que corresponde a la mucosa
uretral que emerge debido a la severa atrofia de los tejidos, puede ser tan
grande que puede cubrir todo el orifico vaginal.
Causas Endocrinas
Pubertad precoz
verdadera
Es una causa menos
frecuente en relación con la casuística de la misma enfermedad.
Rara vez la menarquia
se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa.
Puede ser debido a
causas endógenas (Síndrome de Mc Cune Albright) o exógenas (ingesta de
anticonceptivos o medicamentos con hormona).
MANEJO
Establecer el
estadiaje de Tanner: Es necesario reconocer por exclusión la presencia de
causas endocrinas.
El examen físico debe
considerar los conceptos básicos e ir de lo menos a lo más invasivo.
Se debe iniciar con
examen clínico y anamnesis detallada.
El cultivo de
secreción vaginal cobra importancia por la alta frecuencia de causas
infecciosas.
La vaginoscopia es de
mucha utilidad, pero es de segundo nivel, excepto en sospechas de tumoraciones.
El tratamiento es
según la causa del sangrado.
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