ANTICONCEPCION CONTINUA EN ADOLESCENTES

Recientemente encontramos revisiones como la publicada en la revista “Current Opinion in Obstetrics and  Gynecology“   (Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Oct;21(5):407-11.) sobre la administración continua de medicamentos combinados anticonceptivos para adolescentes.

Tema controversial, sin embargo responde a una tendencia que especialistas y proveedores debemos tener en cuenta. En nuestros países aun es culturalmente inaceptable, sin embargo en Europa y en los Estados Unidos se piensa ya como una nueva revolución ocasionada por la píldora.

Esta llamada “Segunda revolución de la píldora” se ha catalogado como El Fin de la Menstruación.

Si bien es cierto que la evidencia bibliográfica no identifica efectos nocivos de suprimir la menstruación, también históricamente hay algunos argumentos a favor de dicha tendencia.

Hace muy poco tiempo, en el siglo XVIII, las mujeres no tenían más de 100 ciclos menstruales a lo largo de sus vidas. A esto contribuía sin duda, la menarquía tardía, la maternidad precoz, la tendencia a tener muchos hijos y la lactancia de los mismos hasta que se iban a la escuela, con una menopausia temprana y bajas expectativas de vida, hacían muy raro que una mujer vea menstruaciones frecuentes, pasándose hasta 90 meses sin periodo. Hoy la mujer tiene 400 ciclos, 4 veces más que hace 3 siglos.

Aceptar la menstruación como un fenómeno biológico natural, significaría que también seria natural engendrar un hijo por año, lo que sabemos bien, ya no ocurre. Otro argumento en contra es la asociación de la menstruación con la femineidad, siendo la supresión menstrual un hecho que desnaturaliza a las mujeres y las pretende convertir en hombres.

La Anticoncepción continua  es una variación basada en la evidencia de la manera acostumbrada y aprobada por la FDA para usar anticonceptivos hormonales.

Según investigaciones realizadas, algunas píldoras anticonceptivas y el anillo anticonceptivo se pueden usar de forma segura y efectiva continuamente, sin cesar para tener un “periodo”.

En el 2008, La Biblioteca Cochrane publicó una revisión hecha por Edelman y colaboradores sobre los regímenes de ciclo extendido y uso continuo de anticonceptivos hormonales.

En esa revisión llegó a la conclusión que “La supresión de la menstruación mediante la administración extendida o continua (más de 28 días de píldoras activas) de anticonceptivos orales combinados (AOC) ha ganado legitimidad a través de su uso en el tratamiento de la endometriosis, la dismenorrea y los síntomas asociados con la menstruación. La supresión de la menstruación mediante el uso continuo de AOC por razones de preferencia personal puede tener ventajas adicionales para las mujeres, incluido un mejor cumplimiento, mayor satisfacción, menos síntomas menstruales y menos ausentismo laboral o escolar relacionado con la menstruación”

Seis ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión. Los hallazgos de los estudios fueron similares entre los ciclos de 28 días y los ciclos extendidos en cuanto a la eficacia anticonceptiva (es decir, tasas de embarazo) y los perfiles de seguridad. Cuando se ofrecieron datos sobre el cumplimiento, no se encontraron diferencias entre los ciclos de 28 días y los ciclos extendidos. Las participantes informaron una alta tasa de satisfacción con ambos regímenes de dosis, pero esta no fue una medida resultado evaluada en todos los estudios.

En la mayoría de los estudios las tasas de interrupción general e interrupción por hemorragia no fueron más altas de manera uniforme en ninguno de los grupos

Los pocos estudios que informaron sobre síntomas menstruales encontraron que el grupo de ciclo extendido era mejor en cuanto a la cefalea, irritación genital, cansancio, distensión y dolor menstrual.

Cinco de los seis estudios encontraron que los patrones de hemorragia eran equivalentes entre los grupos o mejores con regímenes de dosis continua

Finalmente, desde 2003 varios medicamentos han sido aprobados por la FDA para uso continuo o de ciclo extendido, por lo que muchos proveedores manifiestan un incremento en la prescripción de esquemas continuos o extendidos de anticonceptivos hormonales a las adolescentes, siendo recomendable ofrecer a las mismas orientación respecto a esta variante con las cuales ellas pueden reducir, retrasar o suprimir la menstruación.

Bibliografia

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Preguntan los padres

Estimado doctor


Acabo de ver lo que ha publicado en su blog sobre la sinequia infantil.

A mi hija que acaba de cumplir ocho años la semana pasada, se la detectó el pediatra en esta última revisión anual, (he de decir que nunca antes le había examinado la vulva en ninguna de las revisiones). Me ha recomendado que le aplique una crema (Colpotrophine®) tres veces al día durante un mes, y si no remite, que la enviará a un cirujano. ¿Es realmente necesaria la cirugía? ¿El pediatra, no debería haberla examinado antes?

La verdad, a mí los genitales de mi hija me parecían normales, y todavía no acabo de ver claro por dónde deben separarse exactamente. ¿Sería conveniente que la llevase a mi ginecólogo para una segunda opinión? El problema es que aquí en España, el tema de las citas ginecológicas va bastante lento..... Hace dos meses pedí cita para mi revisión, y no me la han dado hasta finales de febrero, ¿Será muy tarde para llevar a la niña?

Y por último. ¿Es cierto lo que he leído en algunos foros, de que si no se aplica cirugía ahora, en caso de que no le provoque infecciones, se resuelve solo en cuanto tiene la menstruación?. Muchas gracias por todo.

S.V.

Respuesta

Estimada S.V.:

El Promestriene (Colpotrophine) forma parte del grupo de cremas con hormonas que se pueden utilizar para devolverle a los genitales infantiles, las mismas condiciones que tuvo cuando ella nació y tenía las hormonas maternas que pasaron a través de la placenta.

El tratamiento por 2 semanas suele ser efectivo, pero en nuestra experiencia debes realizarle un ejercicio con los dedos traccionando hacia los lados los labios menores, ya que la crema hará engrosar los labios pero no la unión que permanecerá como una línea delgada, la tracción hará que esta unión ceda poco a poco.

Lamentablemente esto es muy difícil de realizar en las niñas más grandes, y a los ocho años va a depender mucho de la colaboración de la niña. El plazo que le damos es de 1 mes a 45 días, de no ceder, por lo menos en 50%, debe recurrirse a la liberación quirúrgica de preferencia con sedación y en sala de operaciones, sin dejar de aplicarle la crema iatrogénica.

La otra opción es la aplicación de corticoides que también se informa en la literatura de la misma forma y por el mismo tiempo que la anterior.

Finalmente la conducta expectante, o sea esperar hasta la pubertad, es una opción válida siempre que la sinequia no interfiera con la expulsión adecuada de la orina o no sufra de infecciones urinarias a repetición.

Una estrategia para facilitar la colaboración de la niña en el ejercicio de separación es enseñarle a miccionar con las piernitas separadas y separando sus labios, ella misma con sus dedos en ese momento.

Cualquier duda, con mucho gusto en servirle

Dr. Jorge Corimanya

Ginecólogo Obstetra Ginecólogo pediatra IFEPAG

Alteraciones de la Diferenciación Sexual

INTRODUCCION

La identidad sexual está íntimamente relacionada con la diferenciación sexual y aunque generalmente van paralelas, no se puede asegurar que un individuo tenga la identidad sexual solo por que ocurrió la diferenciación sexual en un sentido o en otro.

Los avances en la identificación de las causas genéticas moleculares del sexo anormal, considerando los aspectos éticos y la promoción de los pacientes, hacen necesaria una revisión de la nomenclatura.

Términos como “intersexo”, “pseudohermafroditismo”, “hermafroditismo”, “sexo reverso” y las etiquetas diagnósticas basadas en el género, resultan hoy particularmente controversiales. Estos términos son percibidos como peyorativos por los pacientes al igual que para los padres y el personal de salud.

Se propone, entonces, el término Desórdenes del Desarrollo Sexual (Disorders of Sex Development, de siglas en inglés DSD), definidos como “condiciones congénitas en las cuales es atípico el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal, o anatómico.



HISTORIA

Según la mitología griega Hermafrodito, hijo de Hermes y Afrodita, cuando se bañaba en una fuente fue visto por la ninfa Salmacis, que al quedar prendada de la belleza del joven lo aprisionó fuertemente y los dioses los fusionaron en un solo ser, disponiendo además que todo joven que se bañara en ese lago sufriría la misma condición.

La denominación de hermafroditismo data de 1836, cuando Geoffroy de Saint Hilaire realiza una clasificación que comprende hermafroditismo masculino, femenino, neutro, mixto y complejo e incluso precisa tres segmentos comprometidos: profundo (gónadas), medio (gonóforos) y externos (órganos copuladores).

El término pseudohermafroditismo fue acuñado por Kleb en 1876 y por Lesbre en 1927 para señalar la presencia de gónadas de un sexo y genitales externos de otro sexo





LA DIFERENCIACION SEXUAL Y SU CONTROL GENETICO

La diferenciación sexual es un proceso mediante el cual las gónadas de un embrión se transformarán en testículos o en ovarios, este proceso estará ligado a la transcripción de genes o al bloqueo de la misma y primariamente al hecho de poseer un cariotipo con cromosomas sexuales XX o XY.

El embrión XY a la séptima semana tendrá una gónada que se habrá diferenciado en testículo y que empezará a producir Hormona Antimülleriana después de la semana 8 desde sus células de Sertoli.

La Hormona Antimülleriana se encargará de producir la regresión de los Conductos de Müller. Más adelante las células de Leydig producirán testosterona.

La testosterona se encargará de estimular el desarrollo de los Conductos de Wolff.

Los genitales externos se desarrollarán gracias a la Dihidrotestosterona, la cual se produce gracias a la acción de la 5α reductasa sobre la testosterona.

Concepto importante es que la acción de la testosterona y de la HAM está limitada en espacio y tiempo. En tiempo porque la receptividad tisular solo está presente durante algunos días, y en espacio porque la acción de estas hormonas es autocrina y paracrina, por tanto su efecto sobre el desarrollo o regresión es homolateral a su producción.

En cuanto al embrión XX, a los 60 días ya tiene los ovarios en formación. Sin hormona antimulleriana, los conductos de Müller se diferenciarán en útero, trompas y tercio superior de vagina. Ante la ausencia de dihidrotestosterona los genitales no se virilizarán.

En resumen la diferenciación sexual depende no solo de los cromosomas sexuales sino también de genes presentes en los autosomas y también de la adecuada función de las enzimas responsables de la esteroidogénesis.

GEN SRY

Gracias al advenimiento de la Biología Molecular y sus técnicas de secuenciación del ADN, a comienzos de los 90, Mc Elreavey descubrió un gen en el brazo corto del cromosoma Y que se denominó SRY. Este gen es el responsable de la diferenciación de la gónada en testículo.

Posteriormente se ha demostrado la presencia de mutaciones en el gen SRY en las mujeres XY.

Existen otros genes que pueden causar alteraciones del desarrollo gonadal, pero el SRY es el más importante.



GEN DSS (Dosage Sensitive Sex Reversal)

Bardoni, Camerino y colaboradores descubrieron en 1993, un locus en Xp21 que al duplicarse producía fenotipo femenino en individuos XY



GEN DAX-1

También localizaron en el mismo locus al gen DAX-1 cuyas mutaciones producen hipoplasia suprarrenal precoz con hipogonadismo hipogonadotrópico. El gen SRY es inhibido por la sobreexpresión del DAX-1.

OTROS GENES

SOX 9 : la mutación de este gen está relacionada con reversión sexual en el individuo XY y con displasia campomiélica. La sobreexpresión produce formación de testículos en el ratón XX.

SF1: Factor esteroidogénico 1, se expresa en suprarrenales, cresta genital, hipófisis e hipotálamo. Las mutaciones producen insuficiencia suprarrenal y reversión sexual en los XY.

WT1: Se presentan disgenesia gonadal en el XY asociada a Tumor de Wilms y a alteraciones renales.

WnT4: Responsable en cierta forma de la diferenciación ovárica. La supresión en los ratones XX causa ausencia de estructuras müllerianas e incluso la aparición de células similares a las células de Leydig.

ENFOQUE CLINICO


Nos referiremos sobre todo a los recién nacidos. Se propone posponer la asignación del sexo hasta que se tenga certeza de la etiología.

Debe conformarse un grupo de expertos: pediatra, endocrinólogo pediatra, urólogo / ginecólogo pediatras, genetista, psiquiatra o psicólogo especialista en estos casos y trabajador social.

Debe asignarse un interlocutor con la familia que pueda lograr la comprensión que es necesario un periodo de tiempo razonable para dar el diagnóstico y manejo.

Los especialistas indicarán estudios de imágenes y exámenes de laboratorios de acuerdo a su especialidad y serán discutidos en Junta Médica, indicándose inclusive exámenes invasivos y hasta intervenciones quirúrgicas de acuerdo a las conclusiones.

Se tomarán en cuenta además algunos datos puramente clínicos, como la Historia Familiar, Historia Gestacional, y el exámen clínico.

PAPEL DEL GINECOLOGO

El ginecólogo y más aún el ginecólogo pediatra, tiene un papel muy importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento sobre todo en el de tipo quirúrgico. Intervenciones como la histerectomía abdominal a cielo abierto o por vía laparoscópica pueden estar indicadas en los varones XX o en las mujeres XX con hiperplasia suprarrenal de diagnostico tardío a quienes sus progenitores le asignaron el sexo masculino y la criaron como varón. Del mismo modo, la construcción de vagina con segmentos de intestino (como la llamada neovagina con sigmoides o íleon) puede estar indicada en adolescentes con diagnostico tardío de Insensibilidad total o parcial a los andrógenos y a quienes se les asignó el sexo femenino. No obstante el uso de la laparoscopia con obtención de Biopsia de alguna de las gónadas es de manejo del Ginecólogo, si la misma se encuentra dentro del abdomen.



REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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