ESPECIALISTAS ARGENTINOS ACUERDAN COMO UTILIZAR LA VACUNA CONTRA EL HPV
Argentina ya tiene las primeras guías locales, sobre cómo utilizar la vacuna para prevenir la infección por el virus responsable del segundo cáncer femenino más frecuente, el de cuello uterino. Se estima que 7 de cada diez mujeres se infectarán con el virus del papiloma humano (HPV) en su vida.
El consenso, que fue convocado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto-Juvenil (SAGIJ), establece que el momento óptimo de aplicación de esta vacuna femenina es a los 12 años, la edad frecuente de la primera menstruación y, en promedio, unos tres años antes de que las adolescentes argentinas tengan su primera relación sexual.
"Si bien la indicación es a partir de los 10 años, nosotros recomendamos utilizarla a partir de los 12 años en nuestro país porque no tiene sentido perder dos años de inmunidad [al HPV] cuando aún no se van a iniciar relaciones sexuales", precisó la doctora Analía Tablado, presidenta de la SAGIJ.
Pero además de las niñas, las guías locales indican que se puede inmunizar a cualquier mujer en edad reproductiva hasta los 26 años que haya o no tenido relaciones sexuales. Si las tiene, a su vez, debe reunir requisitos: que el Papanicolaou y la colposcopia sean normales y que el ginecólogo compruebe que no está infectada por el HPV. "Esta vacuna es preventiva, no terapéutica -aclara el consenso-. No fue elaborada para tratar lesiones provocadas por el HPV", como las verrugas genitales.
El virus se transmite casi siempre por vía sexual, pero también de madre a hijo, o por contacto con personas infectadas que cuidan niños y no se higienizan adecuadamente. De las 13 cepas de alto riesgo, es decir, con capacidad cancerígena, la 16 y la 18 causan más del 95% de los cánceres cervicales, aunque 40 de los cien subtipos conocidos afectan la mucosa genital de mujeres y varones. La vacuna se diseñó y aprobó para uso femenino.
Buena, pero muy costosa
Según la doctora Tablado, es "buena, segura y una herramienta más de prevención". Pero el mismo consenso aclara que las mujeres que opten por utilizarla -y puedan acceder a su altísimo costo- no deben dejar de hacerse los controles ginecológicos, como el Papanicolau y la colposcopia, ni evitar usar preservativos.
"Cuando esos dos estudios se repiten anualmente, siguen brindando buena cobertura contra el cáncer cervical, pero no así de las lesiones previas que hay que tratar. Esa es la diferencia con la vacuna, que también previene la aparición de las lesiones", comentó la doctora Laura Fleider, integrante del Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas, que participó en el consenso.
De hecho, la vacuna previene hasta un 70% la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino y hasta un 90% el riesgo de tener verrugas genitales. "Protege sólo de los tipos virales incluidos en ella, por lo que hay que seguir usando preservativo y hacerse los controles ginecológicos", insistió Tablado.
Claro que el costo de la vacuna cuadrivalente, que es la que ya está disponible en las farmacias y protege de cuatro subtipos del HPV (dos benignos -6 y 11- y dos malignos -16 y 18-, todavía es inaccesible: cada una de las tres dosis que deben aplicarse cuesta 926,4 pesos; es decir que el esquema completo llega a casi los 2800 pesos.
"Este es el punto más problemático de la vacuna -aseguró la experta de la SAGIJ, entidad que declaró no tener conflicto de intereses en la elaboración de las guías-: es cara y no la va a cubrir el Estado, y lo cierto es que el cáncer de cuello uterino en nuestro país es más frecuente en las mujeres de bajos recursos, con menos acceso a los controles ginecológicos y, ni hablar, a la vacuna."
También participaron en el consenso las sociedades argentinas de Pediatría, Virología y Salud Integral del Adolescente, la Asociación Argentina para el Estudio de las Infecciones en Ginecología y Obstetricia, Lalcec, el Laboratorio de Oncología Molecular de la Universidad Nacional de Quilmes y el Instituto Malbrán.
En Perú
El Ministerio de Salud anunció que unas 260,000 niñas de 10 años serán protegidas anualmente a cuenta del Estado por unos 66 millones de soles que debe aprobar el Congreso como partida. http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/mas_notas.asp?nota=9577
En forma privada las vacunas en Perú pueden obtenerse al costo de aproximadamente 400 soles en diferentes Laboratorios y Clínicas
Información tomada del blog Cáncer de cérvix: http://cancerdecervix123.blogspot.com/2008/11/especialistas-acuerdan-comoutilizar-la.html
lunes, 22 de noviembre de 2010
domingo, 8 de agosto de 2010
TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES
En países como los nuestros, la violencia contra los niños está presente en los diferentes grupos sociales, por lo que los casos de traumatismo genital en niñas y adolescentes con o sin abuso sexual, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Ginecología Pediátrica. Sin embargo las formas más severas que comprometen de manera importante la anatomía o fisiología de los genitales es menos frecuente y por la preocupación que ocasionan a los padres en relación con su futuro reproductivo es necesario un conocimiento adecuado de las formas de presentación, diagnóstico diferencial y manejo del traumatismo genital por parte de clínicos y cirujanos que atienden a esta población.
ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
Se puede identificar dos grupos:
1)traumatismos accidentales
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES
Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual.
TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES
a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros.
b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo.
c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes.
d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo.
La vagina, la uretra y el área himeneal están usualmente protegidas por los labios vulvares, sin embargo la protección de estas estructuras es menor en las niñas prepúberes, en comparación con las mujeres adultas. En todos los casos la mayor afección se verá en la zona de mayor impacto, como por ejemplo los labios mayores, el monte de Venus o el periné.
La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir la identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones, luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.
Las lesiones más comunes son las contusiones, las abrasiones y los hematomas, siendo las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo. Muy pocas veces se afectan las áreas menos superficiales como la uretra, el área himeneal o la vagina, sin embargo pequeñas lesiones, abrasiones y contusiones pueden ocurrir también en estas zonas. El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.
En accidentes más graves se puede observar hematomas vulvares o laceraciones, los cuales deben valorarse integralmente. Debe recordarse que el área vulvar y el periné son zonas altamente vascularizadas por lo que el sangrado bajo la piel de estas zonas suele ser severo, resultando una zona tensa, redondeada, abultada que varía de un color que va del rojo al púrpura. Estas niñas ameritan ser examinadas inmediatamente y por el gran dolor que presentan suelen requerir anestesia general para una mejor evaluación y descarte de lesiones más profundas. En estos casos también la visualización del himen y la vagina es difícil por la hinchazón y la inconsistencia del área vulvar. Puede presentarse retención urinaria y disuria, por la hinchazón de los tejidos siendo a veces necesario colocar un catéter uretral. Usualmente el sangrado puede ceder espontáneamente.
El tratamiento de los hematomas vulvares es generalmente de tipo expectante. Se puede utilizar compresas de hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas. Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos. Muram recomienda la incisión de un hematoma que crece o que es muy grande a pesar de las medidas conservadoras. Los coágulos de sangre pueden ser removidos y se pueden ligar los puntos de sangrado activo. Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas. Otros recomiendan la ligadura de vasos sanguíneos comprometidos y sutura.
Las laceraciones vulvares usualmente no sangran excesivamente pero debe recordarse que aún las injurias muy pequeñas periuretrales, pueden causar un espasmo uretral que puede conducir a una retención urinaria. Por eso antes de que la niña se vaya a casa hay que asegurarse que es capaz de evacuar su vejiga sin dificultad. Se debe asimismo examinar la orina en búsqueda de sangre por la posibilidad de daño de uretra y vejiga.
Es sabido que pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con fenazopiridina por 2 a 3 días, hasta que las abrasiones hayan curado. Los baños de asiento pueden amenguar el dolor local así como la ingesta aumentada de líquidos. Un dolor pélvico que persiste debe llevar a la sospecha de que se trate de una fractura de pelvis.
Los traumatismos accidentales vaginales están relacionados usualmente con injurias penetrantes las cuales pueden ser debidas a caídas especialmente si éstas son sobre el poste de una cerca o sobre el borde de la cama. Las injurias himeneales son menos comunes pero pueden ocurrir, sin embargo el sangrado asociado es mínimo y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando ocurren lesiones penetrantes puede haber compromiso de la zona superior de la vagina y por lo tanto es necesaria una exploración bajo anestesia y la reparación inmediata.
La mucosa vaginal puede sufrir laceraciones que generalmente son superficiales. Es posible que se requiera suturar dichas lesiones si comprometen planos profundos o si involucran vasos que sangran, recomendándose utilizar suturas absorbibles. La reparación debe asegurar la hemostasia ya que de no realizarse es posible que se presente un hematoma, el cual puede disecar la submucosa causando un dolor intenso, observándose una coloración azulada de la mucosa vaginal con hinchazón de la zona subyacente.
Si hay evidencia o sospecha de lesión penetrante en la zona más alta de la vagina con el uso de un objeto filudo, es necesario valorar la extensión de la lesión pues pueden haberse comprometido estructuras internas, siendo así usualmente necesario realizar laparotomía exploratoria así como un estudio del tracto urinario y de la vejiga.
El compromiso de un vaso del piso pélvico ha sido informado como causal de hematoma gigante retroperitoneal, el cual puede generar un cuadro hemorrágico que puede llevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos de manera urgente. Estos hematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión en dicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, sin embargo la masa formada puede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.
Las injurias perineales pueden extenderse al ano y al recto. Muchas de ellas están relacionadas con el abuso sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto. Generalmente se presentan cuando existe la caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo. También se ha mencionado en la literatura dicho compromiso cuando la niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.
Los traumatismos relacionados con la práctica de deportes son usualmente raros, existiendo reportes que señalan la baja incidencia de lesiones traumáticas de genitales en las atletas y obviamente los órganos reproductivos femeninos internos están más protegidos que los masculinos. Estudios previos han señalado que son raros los traumatismos genitales o de mamas en adolescentes deportistas, siendo más altas las tasas de traumatismos en gimnastas y jugadoras de softball. Los hematomas vulvares son los más observados en las gimnastas, siendo muy raros. Asimismo las injurias genitales con relación a la práctica del ciclismo son muy raras, en oposición al pensamiento común, y alcanza en un estudio retrospectivo, solo el 4% de compromiso genital en niñas que acudieron por accidente con bicicleta.
En las adolescente hay que considerar la actividad sexual o su inicio como una causa común de trauma genital. La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. La vagina en menor grado, puede evidenciar signos traumáticos luego de una relación sexual, los cuales han sido establecidos por estudios colposcópicos. En estos se comprobó que un buen grupo presentaba microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.
La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica. Puede deberse al impacto del pene o de objetos introducidos y produce en muchos casos sangrado profuso que obliga a una reposición, e incluso se han informado de muertes debido a esta hemorragia.
Temporalmente el sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.
TRAUMATISMOS INTENCIONALES
Son debidos al abuso sexual en todas sus formas y al maltrato físico de niños.
Los detalles sobre abuso sexual de niñas y adolescentes merece un desarrollo amplio por lo que se detalla en un próximo capítulo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosos cuadros que pueden ser confundidos con el trauma de los genitales femeninos. Pueden ser:
• Dermatológicos: liquen escleroso, dermatitis crónica
• Anomalías congénitas: fisuras perineales, fístulas.
• Infecciones: vulvovaginitis, lesiones ulcerativas
• Neoformaciones: hemangiomas
• Variaciones anatómicas: prolapso uretral, carúnculas uretrales
BIBLIOGRAFIA
1. Instituto de Salud del Niño. Compendio Estadístico 2008.
2. Módulo de Maltrato Infantil en Salud (MAMIS). Instituto de Salud del Niño. Estadísticas 1995-1996.
3. Sánchez MD. Ginecología Pediátrica. En: Pacheco J (editor). Ginecologìa y obstetricia. Lima. Editorial MAD. 1999.
4. Corimanya JM. Traumatismo Genital. En Jaramillo A. Tratado de Cirugía Pediátrica. Concytec.
5. Vargas-Hernandez VM y col. Traumatismo genital en niñas y adolescents. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(2): 74(2): 101-103.
6. Rimsza M E . Genital trauma. In : Sanfilippo JS (editor). Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia, Pennsylvania. W.B.Saunders. 1994.
7. Zeiguer NJ, de Zeiguer M. Vulva y vagina: Infancia y adolescencia. Primera edición. Buenos Aires. Editorial Interamericana. 1996
8. Muram D. Genital tract injuries in the prepubertal child. Pediatr Ann 1986; 15:616.
9. West R, Davies A, Fenton T. Accidental vulval injuries in childhood. Br Med J 1989; 298: 1002.
10. Fox PF. Impalement injuries of the perineum. Am J Surg 1951; 82:511
11. Merrit D. Evaluating and managing acute genital trauma in premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999 Nov;12(4):237-8.
12. Pokorny S. Genital Trauma.Clinic Obstet Gynecol 1997 Mar; 40 (1) 219-25.
13. Muram D. Pediatric and Adolescent Gynecology. In Pernoll MI, De Cherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange 1994
14. Huffman JW. Ginecología en la Infancia y en la adolescencia. Edit Salvat; 1971, p. 215-24.
15. Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Enfermedades de la vulva. 1ª Ed. Edit Latinoamericana; 1989, p. 73-80.
16. Kauffman RH, Fabo S. Enfermedades benignas de la vulva y la vagina. 4ta Ed Edit. Mosby/ Doyma; 1996, p. 389-99.
17. Imai A, Horibe S, Tamaya T. Genital in premenarcheal children. I J Gynecol Obstet 1995; 49: 41-5.
18. Delaney JJ. Lesiones ginecológicas y obstetricas en traumatologia. Ballinger II WF, Rutherford RB, Zuidema GD (eds). 2da Ed. Edit. Interamericana; 1977
19. Sersiron D. Ginecologìa pediátrica. Edit Masson; 1985, p 15-6 y 58-60.
20. Colwell CA. The gynecologic examination of infants, children and young adolescents. Pediatric Clin North Am 1981; 28: 247.
ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
Se puede identificar dos grupos:
1)traumatismos accidentales
2)traumatismos intencionales (abuso sexual, maltrato físico)
CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES
Grado I Lesión del clítoris, labios mayores y/o menores, vestíbulo vaginal y/o meato uretral.
Grado II Lesión de himen más uno de los puntos anteriores.
Grado III Lesión de mucosa y pared vaginal más uno de los puntos anteriores.
Grado IV a) Lesión de pared vaginal que interesa músculos y/o uretra más de 1 cm
b) Lesión del cuello uterino más uno de los puntos anteriores.
Grado V Lesión que interesa ano y/o recto
Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual.
TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES
a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros.
b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo.
c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes.
d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo.
La vagina, la uretra y el área himeneal están usualmente protegidas por los labios vulvares, sin embargo la protección de estas estructuras es menor en las niñas prepúberes, en comparación con las mujeres adultas. En todos los casos la mayor afección se verá en la zona de mayor impacto, como por ejemplo los labios mayores, el monte de Venus o el periné.
La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir la identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones, luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.
Las lesiones más comunes son las contusiones, las abrasiones y los hematomas, siendo las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo. Muy pocas veces se afectan las áreas menos superficiales como la uretra, el área himeneal o la vagina, sin embargo pequeñas lesiones, abrasiones y contusiones pueden ocurrir también en estas zonas. El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.
En accidentes más graves se puede observar hematomas vulvares o laceraciones, los cuales deben valorarse integralmente. Debe recordarse que el área vulvar y el periné son zonas altamente vascularizadas por lo que el sangrado bajo la piel de estas zonas suele ser severo, resultando una zona tensa, redondeada, abultada que varía de un color que va del rojo al púrpura. Estas niñas ameritan ser examinadas inmediatamente y por el gran dolor que presentan suelen requerir anestesia general para una mejor evaluación y descarte de lesiones más profundas. En estos casos también la visualización del himen y la vagina es difícil por la hinchazón y la inconsistencia del área vulvar. Puede presentarse retención urinaria y disuria, por la hinchazón de los tejidos siendo a veces necesario colocar un catéter uretral. Usualmente el sangrado puede ceder espontáneamente.
El tratamiento de los hematomas vulvares es generalmente de tipo expectante. Se puede utilizar compresas de hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas. Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos. Muram recomienda la incisión de un hematoma que crece o que es muy grande a pesar de las medidas conservadoras. Los coágulos de sangre pueden ser removidos y se pueden ligar los puntos de sangrado activo. Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas. Otros recomiendan la ligadura de vasos sanguíneos comprometidos y sutura.
Las laceraciones vulvares usualmente no sangran excesivamente pero debe recordarse que aún las injurias muy pequeñas periuretrales, pueden causar un espasmo uretral que puede conducir a una retención urinaria. Por eso antes de que la niña se vaya a casa hay que asegurarse que es capaz de evacuar su vejiga sin dificultad. Se debe asimismo examinar la orina en búsqueda de sangre por la posibilidad de daño de uretra y vejiga.
Es sabido que pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con fenazopiridina por 2 a 3 días, hasta que las abrasiones hayan curado. Los baños de asiento pueden amenguar el dolor local así como la ingesta aumentada de líquidos. Un dolor pélvico que persiste debe llevar a la sospecha de que se trate de una fractura de pelvis.
Los traumatismos accidentales vaginales están relacionados usualmente con injurias penetrantes las cuales pueden ser debidas a caídas especialmente si éstas son sobre el poste de una cerca o sobre el borde de la cama. Las injurias himeneales son menos comunes pero pueden ocurrir, sin embargo el sangrado asociado es mínimo y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando ocurren lesiones penetrantes puede haber compromiso de la zona superior de la vagina y por lo tanto es necesaria una exploración bajo anestesia y la reparación inmediata.
La mucosa vaginal puede sufrir laceraciones que generalmente son superficiales. Es posible que se requiera suturar dichas lesiones si comprometen planos profundos o si involucran vasos que sangran, recomendándose utilizar suturas absorbibles. La reparación debe asegurar la hemostasia ya que de no realizarse es posible que se presente un hematoma, el cual puede disecar la submucosa causando un dolor intenso, observándose una coloración azulada de la mucosa vaginal con hinchazón de la zona subyacente.
Si hay evidencia o sospecha de lesión penetrante en la zona más alta de la vagina con el uso de un objeto filudo, es necesario valorar la extensión de la lesión pues pueden haberse comprometido estructuras internas, siendo así usualmente necesario realizar laparotomía exploratoria así como un estudio del tracto urinario y de la vejiga.
El compromiso de un vaso del piso pélvico ha sido informado como causal de hematoma gigante retroperitoneal, el cual puede generar un cuadro hemorrágico que puede llevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos de manera urgente. Estos hematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión en dicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, sin embargo la masa formada puede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.
Las injurias perineales pueden extenderse al ano y al recto. Muchas de ellas están relacionadas con el abuso sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto. Generalmente se presentan cuando existe la caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo. También se ha mencionado en la literatura dicho compromiso cuando la niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.
Los traumatismos relacionados con la práctica de deportes son usualmente raros, existiendo reportes que señalan la baja incidencia de lesiones traumáticas de genitales en las atletas y obviamente los órganos reproductivos femeninos internos están más protegidos que los masculinos. Estudios previos han señalado que son raros los traumatismos genitales o de mamas en adolescentes deportistas, siendo más altas las tasas de traumatismos en gimnastas y jugadoras de softball. Los hematomas vulvares son los más observados en las gimnastas, siendo muy raros. Asimismo las injurias genitales con relación a la práctica del ciclismo son muy raras, en oposición al pensamiento común, y alcanza en un estudio retrospectivo, solo el 4% de compromiso genital en niñas que acudieron por accidente con bicicleta.
En las adolescente hay que considerar la actividad sexual o su inicio como una causa común de trauma genital. La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. La vagina en menor grado, puede evidenciar signos traumáticos luego de una relación sexual, los cuales han sido establecidos por estudios colposcópicos. En estos se comprobó que un buen grupo presentaba microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.
La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica. Puede deberse al impacto del pene o de objetos introducidos y produce en muchos casos sangrado profuso que obliga a una reposición, e incluso se han informado de muertes debido a esta hemorragia.
Temporalmente el sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.
TRAUMATISMOS INTENCIONALES
Son debidos al abuso sexual en todas sus formas y al maltrato físico de niños.
Los detalles sobre abuso sexual de niñas y adolescentes merece un desarrollo amplio por lo que se detalla en un próximo capítulo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosos cuadros que pueden ser confundidos con el trauma de los genitales femeninos. Pueden ser:
• Dermatológicos: liquen escleroso, dermatitis crónica
• Anomalías congénitas: fisuras perineales, fístulas.
• Infecciones: vulvovaginitis, lesiones ulcerativas
• Neoformaciones: hemangiomas
• Variaciones anatómicas: prolapso uretral, carúnculas uretrales
BIBLIOGRAFIA
1. Instituto de Salud del Niño. Compendio Estadístico 2008.
2. Módulo de Maltrato Infantil en Salud (MAMIS). Instituto de Salud del Niño. Estadísticas 1995-1996.
3. Sánchez MD. Ginecología Pediátrica. En: Pacheco J (editor). Ginecologìa y obstetricia. Lima. Editorial MAD. 1999.
4. Corimanya JM. Traumatismo Genital. En Jaramillo A. Tratado de Cirugía Pediátrica. Concytec.
5. Vargas-Hernandez VM y col. Traumatismo genital en niñas y adolescents. Rev Hosp Jua Mex 2007; 74(2): 74(2): 101-103.
6. Rimsza M E . Genital trauma. In : Sanfilippo JS (editor). Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia, Pennsylvania. W.B.Saunders. 1994.
7. Zeiguer NJ, de Zeiguer M. Vulva y vagina: Infancia y adolescencia. Primera edición. Buenos Aires. Editorial Interamericana. 1996
8. Muram D. Genital tract injuries in the prepubertal child. Pediatr Ann 1986; 15:616.
9. West R, Davies A, Fenton T. Accidental vulval injuries in childhood. Br Med J 1989; 298: 1002.
10. Fox PF. Impalement injuries of the perineum. Am J Surg 1951; 82:511
11. Merrit D. Evaluating and managing acute genital trauma in premenarchal girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999 Nov;12(4):237-8.
12. Pokorny S. Genital Trauma.Clinic Obstet Gynecol 1997 Mar; 40 (1) 219-25.
13. Muram D. Pediatric and Adolescent Gynecology. In Pernoll MI, De Cherney AH. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange 1994
14. Huffman JW. Ginecología en la Infancia y en la adolescencia. Edit Salvat; 1971, p. 215-24.
15. Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Enfermedades de la vulva. 1ª Ed. Edit Latinoamericana; 1989, p. 73-80.
16. Kauffman RH, Fabo S. Enfermedades benignas de la vulva y la vagina. 4ta Ed Edit. Mosby/ Doyma; 1996, p. 389-99.
17. Imai A, Horibe S, Tamaya T. Genital in premenarcheal children. I J Gynecol Obstet 1995; 49: 41-5.
18. Delaney JJ. Lesiones ginecológicas y obstetricas en traumatologia. Ballinger II WF, Rutherford RB, Zuidema GD (eds). 2da Ed. Edit. Interamericana; 1977
19. Sersiron D. Ginecologìa pediátrica. Edit Masson; 1985, p 15-6 y 58-60.
20. Colwell CA. The gynecologic examination of infants, children and young adolescents. Pediatric Clin North Am 1981; 28: 247.
lunes, 29 de marzo de 2010
VAGINOSCOPIA EN NIÑAS PREPUBERES
La vaginoscopia es un procedimiento diagnóstico útil y seguro que provee una excelente visualización de las paredes vaginales y del cuello uterino y permite el diagnóstico de trastornos bien establecidos.
Las indicaciones más frecuentes son:
1. La vulvovaginitis crónica o recidivante
2. La sospecha de cuerpo extraño
3. el sangrado genital de origen no hormonal.
En la recién nacida y en la niña prepúber se suele utilizar vaginoscopios infantiles como el de Huffman, Capraro o de Huffman-Huber, pero puede adaptarse el uso de otros instrumentos como el cistoscopio, el histeroscopio, proctoscopio o un otoscopio veterinario
Otras indicaciones para la vaginoscopia en niñas, incluyen:
1. La detección precoz de tumores de la vagina
2. Los traumatismos
3. Las malformaciones ginecológicas
La principal dificultad para realizar la vaginoscopia en niñas prepúberes es el temor injustificado a causar lesiones en el himen, así como la falta de instrumental adecuado, sin mencionar la característica de espacio virtual que posee la vagina, barreras que se han solucionado recientemente con la incorporación de los vaginoscopios de fibra óptica y la vaginoscopia de flujo continuo.
Recientemente se ha incorporado el uso del histeroscopio con resectoscopio para ejecutar intervenciones en el reducido espacio vaginal, lo que se denomina vaginoscopia operatoria, existiendo informes de diagnóstico precoz e intervención quirúrgica del rabdomiosarcoma botrioides, por via vaginoscópica.
El valor de la vaginoscopia ha sido evaluado en otras series, poniendo en claro que su uso permite mejorar las limitaciones de la ultrasonografía y la exposición a radiación de la genitografia.
Bibliografía recomendada:
1. Zeiguer NJ, De Zeiguer BK. Vulva, vagina y cuello: Infancia y adolescencia. 1996. Ed. Panamericana.
2. Terruhn V. Indications and process of vaginoscopy in children. Paediatr Padol 1989: 24 (3): 215-25
3. Zimmer M, et al. Application of endoscopy in pediatric and adolescent gynecology. Neuro Endocrinol Lett. 2008 Feb;29(1):11
4. Golan A et al. Continuous-flow vaginoscopy in children and adolescents. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Nov;7(4):526-8
5. Sirakov M, Veltova L. Vaginoscopy--a modern method in pediatric-adolescent gynecology. Akush Ginekol (Sofiia). 1989;28(3):67-70
6. Küçük T. When virginity does matter: rigid hysteroscopy for diagnostic and operative vaginoscopy--a series of 26 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Sep-Oct; 14(5):651-3.
7. Ruiz AL, et al. Rabdomiosarcoma botriodes, reporte de dos casos y revisión de la literatura. Universitas médica 2006 vol. 47 nº 1.
8. Solomon L, Zurawin R, Edwards C. Vaginoscopic resection for Rhabdomyosarcoma of the vagina: a case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 139-42
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Las indicaciones más frecuentes son:
1. La vulvovaginitis crónica o recidivante
2. La sospecha de cuerpo extraño
3. el sangrado genital de origen no hormonal.
En la recién nacida y en la niña prepúber se suele utilizar vaginoscopios infantiles como el de Huffman, Capraro o de Huffman-Huber, pero puede adaptarse el uso de otros instrumentos como el cistoscopio, el histeroscopio, proctoscopio o un otoscopio veterinario
Otras indicaciones para la vaginoscopia en niñas, incluyen:
1. La detección precoz de tumores de la vagina
2. Los traumatismos
3. Las malformaciones ginecológicas
La principal dificultad para realizar la vaginoscopia en niñas prepúberes es el temor injustificado a causar lesiones en el himen, así como la falta de instrumental adecuado, sin mencionar la característica de espacio virtual que posee la vagina, barreras que se han solucionado recientemente con la incorporación de los vaginoscopios de fibra óptica y la vaginoscopia de flujo continuo.
Recientemente se ha incorporado el uso del histeroscopio con resectoscopio para ejecutar intervenciones en el reducido espacio vaginal, lo que se denomina vaginoscopia operatoria, existiendo informes de diagnóstico precoz e intervención quirúrgica del rabdomiosarcoma botrioides, por via vaginoscópica.
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