Sinequia de labios menores

Revisando algunas páginas de libre acceso, he podido encontrar mucha confusión sobre esta patología, que es muy frecuente en nuestra práctica diaria y que afecta sobre todo a las niñitas menores de 2 años, aunque puede afectar a niñas mayores e inclusive a algunas pacientes post menopáusicas.
Entre los sinónimos que encontramos en la literatura tenemos: SINEQUIA, FUSION, ADHESIÓN, AGLUTINACIÓN O CONGLUTINACION DE LABIOS MENORES, a veces también le denominan SINEQUIA VULVAR. En la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 se le llama “Fusión de labios de la vulva” y tiene el código Q52.5, y se encuentra entre las malformaciones congénitas de los genitales, lo cual es erróneo, porque se sabe que es una enfermedad ADQUIRIDA y no CONGENITA.
Entre las causas los autores suelen mencionar a las siguientes condiciones:
1. Deprivación estrogénica, que más bien es un factor contribuyente, ya que todas las niñas luego de nacer experimentan la pérdida de los estrógenos maternos que pasaron a través de la placenta, y sus genitales sufren una regresión fisiológica con respecto a la condición que presentan al nacer. Existen estudios que sugieren que no hay diferencia en las concentraciones de estrógeno sérico, en niñas con sinequia y sin sinequia.
2. Higiene inadecuada, que provocaría una cuadro inflamatorio que a su vez generaría la adhesión de los bordes libres.
3. Irritantes locales, que tendrían un efecto similar al anterior.
4. Infección previa, el mismo efecto que el anterior.
5. Traumatismo previo, que generaría un efecto similar al anterior, esto explicaría las recidivas frecuentes y de mayor adherencia, cuando se realiza la separación manual forzada o la lisis quirúrgica.
La sinequia es el crecimiento contiguo de células epiteliales escamosas, formando un delgado puente, lineal y delgado entre ambos labios menores.
La mayor parte de madres, cuyas niñas tienen sinequia de labios, refieren nunca haber separado los labios menores de sus niñas en el momento de la higiene, por temor a causarles algún daño, muchas de ellas refieren que no las orientaron sobre como realizar la higiene genital de sus niñas y algunas refieren que fueron aconsejadas de no manipular los genitales por ningún motivo.
Muchas madres acuden transferidas con diagnósticos incorrectos como agenesia vaginal, himen imperforado, o ambigüedad genital, todas estas enfermedades congénitas. Por lo tanto, lo más importante es:
1. Establecer el diagnóstico correcto
2. Modificar la falsa percepción de considerarla enfermedad congénita
3. Modificar la falsa percepción de indicación quirúrgica como primera elección
Todo ginecólogo obstetra, pediatra o cirujano pediatra debe estar en la capacidad de diagnosticar correctamente la sinequia de labios. El especialista indicado es el Ginecólogo pediatra.
Estos son los criterios, que deben usarse para asegurar el diagnóstico de sinequia de labios menores:
1. Unión de labios en la línea media
2. El movimiento lateral de los labios menores revela una línea de fusión imprecisa, que se mueve con los labios.
3. No se aprecia el himen, el vestíbulo ni la uretra.
4. Se puede extender del frenillo hasta el clítoris
5. Es posible que se vea un pequeño orificio por donde sale la orina.
El otro aspecto importante a señalar es el tratamiento, según la literatura se pueden seguir las siguientes conductas terapéuticas:
1. Conducta expectante: Algunos autores sugieren que si no ocasiona dificultades urinarias puede esperarse una remisión espontánea, a menos que produzca síntomas. Se reserva para los casos con uniones menores al 50%.
2. Tratamiento médico:
a. Cuidados vulvares: Higiene genital con jabones neutros
b. Evitar irritantes locales
c. Crema con estrógenos: Estrógenos conjugados, estriol o promestriene dos veces al día por 2 semanas, de persistir continuar con aplicación diaria por 2 semanas más.
d. Tracción repetida de los labios en dirección lateral
e. Opcionalmente se puede aplicar vaselina local en labios ya separados durante un corto periodo.
3. Tratamiento quirúrgico: Incisión sobre la línea de fusión previa tracción y exposición con ayuda de una pinza. Se reserva para casos que no remiten con el tratamiento médico o en aquellos casos especiales que requieren resolución urgente. La recidiva post quirúrgica exige una nueva intervención.
En nuestra experiencia, el tratamiento médico tiene éxito en el 90% de los casos, el criterio es comprobar la apertura de los labios en un 100%, en un periodo de 15 días a 2 meses.
Las principales complicaciones de no realizar el tratamiento son las infecciones urinarias a repetición.
El tratamiento con estrógenos debe provocar un engrosamiento de los labios menores con debilitamiento de la zona de unión, lo cual facilitará la separación manual con la tracción repetida de los labios en dirección lateral. También se presentará pigmentación violácea del área genital, que en nuestra experiencia, desaparece luego de descontinuar la terapia.

No hay evidencia de que los estrógenos generen crecimiento de vello púbico o pubertad precoz, ya que la exposición a estrógenos locales será por un corto periodo.
Algunas niñas menores de 2 años pueden tener desarrollo mamario que persiste luego del nacimiento y que debe detectarse antes de iniciar la terapia con estrógenos para estar seguro si los estrógenos generan o no un efecto sobre las mamas. Existe un estudio sobre un efecto similar a los estrógenos locales, de la betametasona al 0.05% en crema a dosis de 2 aplicaciones por día en un curso de 4 a 6 semanas.

BIBLIOGRAFÍA

Bacon, JL. Prepubertal labial adhesions: Evaluation of a referral population. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 327-32
Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999; 12: 67-70.
Carpraro VJ, Greenburg H. Adhesions of the labia minora. Obstet Gynecol 1972; 39: 65-9.
Pokorny SF. Prepubertal vulvovaginopathies. Obstet Gynecol Clin North Am 1992; 39:65-9
Smith C, Smith DP. Office pediatric urologic procedures from a parental perspective. Urology 2000; 35:272-6.
Jamieson MA, Ashbury T. Flavored midazolam elixir for manual separation of labial adhesions in the office [letter]. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999; 12: 106-7.
Muram D, Schroeder B. Management of labial adhesions in prepubertal girls in opinions in pediatric and adolescent gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000; 13: 183-5.
Schober J, Dulabon L, Martin-Alguacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatric Adolesc Gynecol 2006 Oct; 19 (5): 337-9.
Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila)Apr 2005;44(3):245-7.
Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD 3rd, Passamaneck M, Koyle MA. Betamethasone cream for the treatment of pre-pubertal labial adhesions. J Pediatric Adolesc Gynecol 2006 Dec; 19 (6): 407-11.
Nurzia MJ, Eickhorst KM, Ankem MK, Barone JG. The surgical treatment of labial adhesions in pre-pubertal girls. J Pediatric Adolesc Gynecol 2003 Feb; 16 (1): 21-3.
Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR. Estrogen treatment success in recurrent and persistent labial agglutination. J Pediatric Adolesc Gynecol 2006 Dec; 19 (6): 381-4.
Tebruegge M, Misra I, Nerminathan V. Is the topical application of oestrogen cream an effective intervention in girls suffering from labial adhesions?. Arch Dis Child 2007 Mar; 92 (3): 268-71.
Cağlar MK. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions: the rol of estrogen in the ethiology and treatment. Pediatr Dermatol 2007 Jul-Aug; 24 (4): 373- 5.
Papagianni M, Stanhope R. Labial adhesions in a girl with isolated premature telarche: the importance of estrogenization. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 Feb; 16(1): 31-2
Leung AK, Robson WL. Labial adhesion and urinary tract infection. Child Nephrol Urol 1992; 12(1): 62-4.
Centeno-Wolf N, Chardot C, Le Coultre CP, La Scala GC. Infected urocolpos and generalized peritonitis secondary to labia minora adhesions. J Pediatr Surg 2008 Sep ; 43 (9): e35-9.

Ginecología pediátrica y de la Adolescencia

Desde hace 10 años, me dedico a esta subespecialidad en un Hospital público de Lima Peru, y he llegado a conocer, como desde hace casi 70 años, en Europa del Este y en Estados Unidos, se empezó a gestar la idea, muy vigente hoy, de que las niñas y adolescentes también requieren de cuidados ginecológicos en todos los niveles de atención.
Hoy, esta especialidad está muy difundida en todo el mundo, existiendo grandes instituciones como la Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil (FIGIJ) y otras más regionales, como las NASPAG (EEUU) y ALOGIA (America Latina) que conjuntamente con las sociedades de cada país, cumplen la encomiable labor de perpetuar la formación de subespecialistas ginecólogos, que trabajen en los grandes problemas de salud reproductiva de la población infantil y juvenil.
Bienvenidos a este blog, cuyo objetivo, será brindar información a colegas y padres de familia, adolescentes y a comunicadores, interesados en compartir experiencias e interrogantes.

Jorge Corimanya
Ginecólogo Obstetra y Ginecólogo pediatra IFEPAG