VULVOVAGINITIS EN NIÑAS PREPUBERES

¿¿Las niñas pequeñas pueden tener descensos??

Las niñas prepuberes que pueden tener entre 2 y 9 años no deben tener flujos vaginales o también llamados "descensos" o manchar la truza de color amarillo u otro color. Cuando lo tienen siempre es PATOLOGICO, o sea es una enfermedad.

¿Cuán grave puede ser? La gravedad va a depender de la causa. En la gran mayoria no es una enfermedad complicada, sino más bien un trastorno relacionado a una mala técnica de aseo genital.

Las infecciones vaginales pueden tener relación con Parasitosis, Cuerpos extraños, malformaciones o hasta enfermedades tumorales malignas, pero lo más frecuente, de lejos, es la infección relacionada a bacterias diferentes que suelen llegar a la vagina procedente del margen anal, de la piel circundante o inclusive de las vías respiratorias a través de las manos.

 EL EXAMEN GINECOLÓGICO EN LA ADOLESCENTE

Existen muchas dudas sobre la necesidad de realizar un examen ginecológico en adolescentes (población de 10 a 19 años). Si, el examen de los llamados órganos del aparato reproductor incluidas las mamas, tal como se realiza en la población adulta. De hecho el examen no solo está indicado sino que define muchis diagnóstico que no se pueden hacer con ningún examen auxiliar.

Es importante contemplar el ambiente, la capacitación, la habilidad, la sensibilidad y la motivación del personal ya que muchas de las indicaciones son diagnósticos de gran sensibilidad, como el abuso sexual, las malformaciones congénitas o el cáncer.

El video adjunto describe atentamente todos estos aspectos

QUISTE DE MAMA EN ADOLESCENTES ¿QUÉ SON?

 

En primer lugar, debemos decir que es una enfermedad benigna y que se suele presentar frecuentemente en todas las edades de la mujer. Por esa razón es una causa muy común cuando se evalúa una masa mamaria o cualquier otro síntoma como dolor conocido como mastalgia o mastodinia y suelen formar parte de la llamada enfermedad fibroquística de la mama, la cual resulta de varios cambios fibrosos y quísticos en el tejido mamario. El quiste mamario simple está formado por un espacio lleno de líquido alrededor del cual hay epitelio que lo separa del resto del parénquima y es una alteración del desarrollo natural de la mama. Pueden ser grandes y se denominan marcoquistes, únicos o múltiples o se pequeños y se denominan microquistes en medio de tejido fibroso. Generalmente no dan síntomas y son hallazgos ecográficos o pueden asociarse a dolor o sensación de bulto en la mama, incluso relacionarse con secreción por el pezón. En algunos informes se señala una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 70 y 90%.

Estos cambios se clasifican en no proliferativos, proliferativos sin atipia o proliferativos con atipia. La preocupación principal de los pacientes es el dolor y la sensación de bulto, aunque se sabe que en los casos de cáncer el dolor es extremadamente raro. Tampoco se ha demostrado que los cambios fibroquísticos por sí solos sean factor de riesgo de cáncer de mama. Aunque se menciona que en los casos con proliferación y atipia si son potencialmente malignos como hiperplasia ductal atípica, y hay que tener en cuenta otras lesiones quísticas malignas que pueden presentarse y asumir erróneamente que es una mastopatía fibroquística. Por esa razón tanto el diagnóstico oportuno como el tratamiento y manejo adecuados de los quistes mamarios son esenciales.

El sindrome de Herlyn Werner Wunderlich. Una anécdota.

 

La primera vez que vi a una adolescente con el Síndrome de Wunderlich o  síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich también llamado OHVIRA (Obstructed Hemivagina ipsilateral Renal Anomaly, fue después de haber sido sometida a la amputación del anexo del lado de la obstrucción vaginal, al ser confundido con una tumoración de contenido hemorrágico, cuando el cirujano pensando en una apendicitis complicada la sometió a una laparotomía donde comprobó que el abdomen agudo por el cual ingresó a operar era de tipo ginecológico. Traía un resultado de Anatomía Patológica donde mencionaba el buen estado del apéndice cecal y que aquel tumor hemorrágico correspondía a la trompa de Falopio derecha. La paciente ya presentaba menstruaciones mensuales que se acompañaron de dismenorrea que solo mereció la prescripción de antiinflamatorios y una nueva cita mensual.

No pudo llegar a la siguiente cita, antes regresó a la emergencia con un nuevo dolor intenso en fosa iliaca derecha sin haber cumplido un mes de la intervención anterior. Los cirujanos de guardia pensaron en una complicación de la operación anterior. ¿Un absceso residual? ¿ Un hematoma, sangrado?

Siendo imprescindible la relaparatomía no dudaron en volver a ingresar en búsqueda de una razón de ese dolor recidivante. El hallazgo ahora fue de una tumoración mayor, el aspecto de útero hizo pensar que podría ser un embarazo, que extrañamente no se dejó ver la primera vez y coincidentemente había sangrado vaginal.

Era de noche, ya no estaba de turno, fui llamado por el jefe de la guardia y maneje hasta el hospital sin el tráfico habitual.

-Es una embarazada – me dijo el jefe de Guardia cuando ingresaba por la puerta de emergencia, luego de enterarse que la mamá de la niña estuvo casi por desmayarse al ser informada por el cirujano, que ya entonces había cerrado el abdomen y seguía confundido.

Revisé la historia y descubrí mi consulta de días atrás y el resultado de anatomía patológico tan extraño. Solo había algo por hacer, un examen físico de los genitales externos.

La presencia de un tabique lateralizado abombado hacia el lado derecho, dibujó en mi mente lo que había sospechado luego de introducir todos los datos de los cirujanos y de la historia. Era un útero didelfo con un tabique unilateral que generaba un hematocolpos (atrapamiento de sangre menstrual en la vagina) y hematómetra (lo anterior que también ocupa el útero. Todavía no conocía el nombre propio de la malformación ni las siglas con que se nomina actualmente, eso fue después cuando lo escuchamos de la experiencia de nuestros maestros del extranjero.

Operamos a la paciente resecando el tabique y reconstruyendo una vagina única con 2 úteros libres para su habitual función.

Después de casi 20 años, la exitosa operación de un nuevo caso el día de hoy revive cada experiencia con esta malformación y nos hace sentir que la Ginecología pediátrica es una subespecialidad con nombre propio.

Condiloma acuminado gigante, un caso raro, pero a tomar en cuenta

 

Los condilomas o verrugas venéreas son lesiones pigmentadas (oscuras) en forma de coliflor que aparecen en la vulva y en las áreas circundantes como el periné, y la zona perianal, pudiendo observarse también en la mucosa vaginal, anal e inclusive crecer por dentro de la vejiga y ser vistas saliendo por el meato urinario.

Estas lesiones son causadas por el Virus del Papiloma Humano, generalmente los del tipo 6 y 11, los cuales son identificados como benignos o de bajo riesgo.

El virus del Papiloma Humano (VPH) es transmitido sexualmente y su prevalencia en la población general es alta, pero en las niñas se asume que podría existir la posibilidad de una Transmisión Vertical, es decir ser adquirida de su propia madre en el momento del embarazo o durante el nacimiento. También se menciona la posibilidad de ser transmitida por madres o cuidadores en los primeros años durante las actividades destinadas a la higiene genital o cambios de pañal, puesto que dichos tipos de virus también suelen causar verrugas vulgares en los dedos y en las manos. Sin embargo, no se debe soslayar la presencia de estas verrugas y dejar de pensar en la posibilidad de abuso sexual ya que se sabe que la modalidad de contacto manual-genital es una variante frecuente en los casos de tocamientos de un abusador contra su víctima.

Mención aparte debe tener el llamado Condiloma Gigante o Tumor de Butshcke Löwenstein que es el mismo condiloma que ha alcanzado grandes dimensiones constituyéndose en una masa compacta que exige una intervención quirúrgica especializada, generalmente asociado a condiciones de inmunodeficiencia primaria o secundaria al uso de terapia inmunosupresora como los corticoides, y quimioterápicos usados contra el cáncer o las enfermedades autoinmunes como el Lupus eritematosos sistémico.

Actualmente se dispone de una vacuna nonavalente, es decir que protege contra nueve serotipos de virus y que por ello previene las enfermedades causadas por el VPH, dentro de las cuales está el Cáncer de cuello uterino y los diferentes tipos de condilomas como el Gigante del que hicimos mención. La edad de inicio de dicha vacunación es a los 9 años y también pueden ser vacunados los varones.

Embarazo adolescente y abuso sexual (II)

Uno de los problemas de salud del Perú, dentro de la Ginecología Pediátrica y de adolescentes es sin duda la alta tasa de Embarazos adolescentes que pese a una serie de propuestas para garantizar su prevención no han sido eficientes en los últimos 20 años. Si bien es cierto que es un problema multifactorial, relacionado con variantes sociales, económicas y sobre todo con el nivel educativo y la escolaridad venida a menos, más aún con la pandemia actual, hay un lugar donde los profesionales de la salud podemos contribuir. Tomando en cuenta que en los grupos de menor edad, el embarazo en un buen porcentaje está relacionado con el abuso sexual es menester que tengamos ginecólogos preparados en el manejo adecuado de la atención de emergencia del abuso sexual y concientizar a la población general que dicho evento es un tema de salud por lo que su primera estación debe ser un centro de salud donde se le debe brindar la anticoncepción de emergencia entre otros recursos y  evitar un embarazo producto de este infame ataque. Los centros de salud deben contar con el levonorgestrel 1,5 mg, que es una dosis única que produce dos efectos importantes para prevenir un embarazo tales son: el espesamiento del moco cervical que impide el ingreso de los espermatozoides y la inhibición de la ovulación.

El embarazo adolescente ha tomado mayor relevancia al ser identificado que la mortalidad materna en este grupo no se ha modificado al mismo ritmo que la mortalidad materna de la población general, lo que se ha relacionado con las edades cada vez más tempranas de la población embarazada, siendo las complicaciones relacionadas con enfermedades intercurrentes como aquellas propias del embarazo como la preclampsia, las causas de estas muertes prematuras y esto hace que tengamos que pensar detenidamente en volver a hablar de la importancia del aborto terapéutico en estas niñas-madres más aún si ha sido causado por una violación, sin descartar aquellos casos de suicidio o parasuicidio con las secuelas conocidas de casos emblemáticos.

 

 

EMBARAZO ADOLESCENTE Y ABUSO SEXUAL.

Shirley llegó con su madre. Su mirada estaba concentrada en uno de los fluorescentes. No hablaba. Tenía 13 años y un embarazo de 25 semanas. La madre llorosa había venido suplicando que se le haga un aborto terapéutico. La niña había sufrido un abuso sexual en el colegio y el único sospechoso ya detenido era uno de los empleados de limpieza. Una jueza la había derivado al hospital, Shirley había pasado semanas con náuseas y vómitos y cambios en su cuerpo que no podía entender, ni tampoco la magnitud de un acto tan ruin como haber sufrido una violación aprovechando su vulnerabilidad. Sabía que existía una ley que amparaba el aborto terapéutico, pero el tiempo del embarazo era mayor al permitido y no existía el protocolo actual, eran los primeros años del siglo XXI. El Ministerio de Salud del Perú (MINSA) estaba capturado por conservadores que rezaban el Rosario al mediodía y para quienes el embarazo y las relaciones sexuales en adolescentes no existían o no lo querían ver. Tampoco conocían la magnitud del abuso sexual, no como lo conocía yo. Shirley era autista. El mayor temor de su madre era tener que criar a un bebé que le diera el mismo sacrificio que, según ella, tuvo que pasar con Shirley. Varios medicamentos que seguía ingiriendo la delgada niña, justificaban en su madre, el miedo a que el feto que yacía en sus entrañas iba a resultar con severas malformaciones o un trastorno similar al de su hija. ¿Qué trabajo tan difícil debe haber sido para la jueza en cuestión consolar a esta mujer de que lo único que podía hacer era tomar cuenta del agresor? Que la justicia ya no le podía devolver a su hija al tiempo pasado. Y que difícil para un ginecólogo sin formación en el tema es afrontar la delicada situación. Pensaba mientras reflexionaba cual sería mi papel en este caso. Shirley no me miraba, no había mucho que preguntar. Las ecografías que traían mostraban un bebé con morfología normal, sin ningún daño visible, para tranquilidad de su abuela. Shirley aceptó después de pacientes y lentas palabras subir a la camilla y dejó que mis manos palparan la situación del pequeño ser que ya movía su cuerpecito, reclamando ser considerado parte de la familia. Escuché los latidos y le di la noticia a la abuela. - El bebé está bien. Deberá traerla mensualmente a un control. Le haremos unos análisis y le indicaremos un suplemento vitamínico. Como viene de la Fiscalía, por convenio todo es gratuito. Y la verdad es que el bebé está muy grande para practicar un aborto terapéutico.                 La señora me reclamó una vez más, y luego aceptó la realidad. Yo estaba conmovido. Pero era imposible optar por otro camino. Al mes siguiente, Shirley trajo sus análisis y todo estaba bien. Y aunque no la iba a revisar, insistió en volver a la camilla para una nueva auscultación, y así se portó las siguientes veces que vino a controlarse, siendo yo la única persona con quien se dejaba examinar, lo cual me pareció muy simpático. Llegaba el tiempo final de esta hermosa relación médico paciente. Se acercaba el día del parto. ¿Shirley permitiría que otro médico le atendiera? Mi estrés en aquel momento era pensar como sufriría esa delicada criatura al tener a un extraño ser o a enfrentar un episodio nuevo y traumático en su vida. Por eso convoqué a una junta médica para que me dejen atender una cesárea electiva en mi hospital, que años atrás había prohibido la obstetricia y su ejercicio. Mis argumentos solo fueron entendidos por la psiquiatra y la junta recomendó transferir a Shirley a la Maternidad de Lima. Sentí la pérdida de mi paciente como seguramente ella sintió la pérdida de su médico. Shirley fue operada en la Maternidad y la madre vino un día antes para pedirme una interconsulta conjunta con el psiquiatra, para autorizar la ligadura de trompas de Shirley, que la jueza ya había autorizado y después de un mes, trajo a un bebé sano y robusto y Shirley ya repuesta de la cirugía volvió a echarse en su camilla favorita y yo palpando su pequeño vientre involucionado, me despedí de la paciente autista que nunca olvidaré.

7 PRECISIONES SOBRE LA HIGIENE GENITAL EN NIÑAS QUE TIENES QUE SABER

1. Desde los 2 años aproximadamente, el efecto del pasaje de hormonas de la madre al feto femenino se pierde totalmente, por eso y hasta que empiecen a funcionar las hormonas propias de la niña, alrededor de los 9 años, los genitales perderán su fortaleza frente a las injurias físicas, químicas y sobretodo contra los agentes biológicos, especialmente las bacterias de las zonas circundantes.
2. Cobra importancia detallar como y cuando debe de realizarse la higiene genital, si debe ser solo parte del baño diario, o si debe ser un momento especial del día. Considerando que en el momento de la defecación, existe un alto riesgo de contaminación del área genital con bacterias constituyentes del material fecal y de hecho son los gérmenes que con más frecuencia causan las vulvovaginitis en las niñas prepúberes, es que lo más recomendable es realizar la higiene genital lo más cercano al momento posterior al tiempo de la deposición.
3. Al considerar que la zona genital es muy sensible a factores químicos y físicos, es que se recomienda utilizar un jabón de pH neutro, como el jabón de Glicerina. Recientes publicaciones y consensos han recomendado también el uso de jabones neutros que contienen ácido láctico, como los muy conocidos jabones de “higiene íntima”, pero de uso pediátrico, que significa que su fórmula es más diluida que la presentación para adultas. La higiene con agua pura puede ser incompleta y permitir que queden restos de heces, detritus de descamación de la piel o esmegma, material producto de la secreción de las glándulas sebáceas interlabiales y prepuciales. Otros jabones o diluciones pueden ser irritantes.
4. La higiene genital debe ser diaria, la idea de que hacer esto puede destruir la flora vaginal, es errónea, los lactobacilos (flora vaginal protectora) solo se encuentran cuando existe un tejido estimulado por los estrógenos, los cuales están inactivos en el periodo de vida denominado etapa prepuberal.
5. Cuando la niña acude al colegio o al nido, es posible que en dichas instalaciones haya tenido la necesidad de defecar por lo que otra recomendación es que se realice la higiene genital tan pronto llegue a casa. El cambio de ropa interior es importante luego de realizarse la higiene genital.
6. La técnica del aseo genital puede ser con ayuda de una chata de plástico o lavatorio especial que permita la elevación de la pelvis de la niña para que un chorro de agua corriente pueda desplazarse de adelante hacia atrás y permitir el enjuague adecuado luego de aplicar el algodón enjabonado en la vulva, periné y finalmente la zona del margen anal. La mucosa vaginal no necesita ser jabonada.
7. Es importante remover el esmegma de las zonas interlabiales y traccionar suavemente el capuchón o prepucio del clítoris a fin de evitar la acumulación de esta secreción que con el tiempo forma unas estructuras sólidas que se han venido en llamar “perlas de esmegma”.

7 Datos que como padres deben saber sobre la vulvovaginitis infantil (descensos en las niñas)

1.     Lo primero que debe entender una mamá o un papá es que los descensos en las niñas NO SON NORMALES, siempre son signo de una enfermedad, generalmente una infección y generalmente la causa son unas bacterias. Estamos hablando de niñas que tienen entre 2 y 9 años en promedio, ya que luego de los 10 años, en que ya se presenta un desarrollo hormonal, puede haber la llamada leucorrea fisiológica, que es un moco blanco transparente que SI ES NORMAL.

2.    Si su niña tiene flujo vaginal o descenso, por lo tanto debe ser tratada por el médico especialista, ya sea el pediatra o el ginecólogo pediatra. Debe tenerse en cuenta que esta enfermedad no está clasificada como una enfermedad grave pero debe ser atendida prontamente y su tratamiento es muy sencillo.

3.    La mayoría de vulvovaginitis infantiles son causadas por gérmenes contaminantes de la vagina de la niña, la cual se encuentra desprotegida debido a la falta de hormonas (que es normal a esta edad) y a la forma anatómica característica de los genitales. Muchas de estas infecciones se presentan esporádicas y recidivantes y se les denomina inespecíficas. Las malas técnicas de higiene contribuyen a esta, así como la presencia concomitante del parásito Oxiuro (Enterobius vermicularis) que traslada gérmenes del ano a la vagina en su nocturna migración conocida.

4.    Pero las vulvovaginitis también pueden ser causadas por gérmenes específicos como la Shigella, Enterococo, Streptococos, etc, los cuales suelen permanecer y agravar el cuadro por varias semanas.

5.    El tratamiento inicial de toda niña con vulvovaginitis inespecífica o específica es:

a.    Mejorar la higiene genital (usar jabones neutros, no agua sola ni otro líquido), obligatorios después de cada deposición

b.    Tratamiento antiparasitario contra el Oxiuro

6.    El cultivo de secreción vaginal se realiza cuando:

a.    Hay sospecha de que la vulvovaginitis es causada por un gérmen ESPECIFICO como la Shigella o estreptococo por ejemplo.

b.    Cuando el tratamiento inicial no funciona, la niña sigue mal

c.    Cuando el cuadro ya tiene mucho tiempo (vulvovaginitis crónica)

7.    La prevención de las recaídas se basa en:

a.    Disminuir factores de riesgo (uso de jabones alcalinos, baños de espuma, ropa ajustada, ropa sintética, higiene no inmediata, reinfestación con parásitos, etc).

b.    Abandono de las medidas higiénicas que se recomiendan

c.    Malformaciones no detectadas de los genitales

d.    Cuerpos extraños no detectados dentro de la vagina

e.    Tumores de difícil diagnóstico

En conclusión, toda niñas con flujo debe buscar ayuda médica especializada para lograr una pronta mejoría y evitar las recidivas.

VULVITIS INFANTIL

Se denomina así a la inflamación de la mucosa vulvar, sin presencia de flujo vaginal de una niña prepúber.

Se denomina vulva al área de los genitales infantiles que comprenden la zona externa al introito vaginal (entrada de la vagina), esto es el Monte de Venus, clítoris, labios menores, labios mayores, vestíbulo, meato urinario y glándulas de Skene y Bartholino.

Probables causas:

1.       Gérmenes de la piel circundante

2.       Reacción alérgica

3.       Un factor externo como jabones, pañales, roces de la ropa.

4.       Dermatosis

Cuando se acompaña de flujo vaginal (descensos), se denomina vulvovaginitis infantil

Como se presenta la vulvitis infantil

Las niñas pueden expresar:

1.       Ardor en la vulva (piel y mucosa)

2.       Prurito genital

3.       Rascado

4.       Disuria

5.       Inflamación (enrojecimiento)

6.       Vulvodinia  (dolor)

Lo que debemos preguntar

1.       Condiciones sanitarias: agua corriente, baño compartido, uso de toallas para el secado

2.       Higiene genital

3.       Hábito del baño corporal

4.       Colecho  (con quien comparte la cama)

5.       Parasitosis intestinal

6.       Hábitos de masturbación

7.       Antecedentes familiares de atopías dermatológicas

8.       Juegos en areneros

9.       Uso de cremas

10.   Uso de pañales

El examen físico  comprende

1.       Examen general en busca de lesiones atópicas generales

2.       Examen ginecológico en busca de enfermedades vulvares localizadas

Las afecciones de la vulva, según la edad, más encontradas son:

En las recién nacidas y lactantes que utilizan pañal, lo más frecuente es encontrar las Dermatitis del pañal, provocada generalmente por la acción química de la orina y de la materia fecal, siendo ésta última la fuente de gérmenes que complican el cuadro, sobre todo cuando transmite colonias de Candida albicans, causando lesiones  irritativas y descamativas

Otros elementos podrían también señalarse como causantes como productos irritantes, en especial los jabones alcalinos o germicidas.

En la niña prepuber que ya no utiliza pañal, podría verse una vulvitis irritativa causada por el efecto de la orina, sobretodo en la niña pequeña que aún no ha logrado una total capacidad de continencia y es obligada a dejar el pañal, teniendo varias horas las truzas puestas húmedas, en contacto directo con la vulva y sin ningún poder absorbente.

Sin embargo la causa más frecuente de vulvitis en la prepúber está asociada a la presencia de parásitos intestinales de tipo oxiuro, y finalmente a los mismos irritantes químicos o físicos que afectan a recién nacida y lactantes. La higiene genital defectuosa es componente importante en la recaída luego de un tratamiento local.

Como se trata

Mejorar las medidas higiénicas y el arte del vestir

En casos severos debe preferirse la terapia sistémica o sea medicamentos por via oral como los antialérgicos o antihistamínicos

Tratamiento de las parasitosis

Cremas locales con oxido o sulfato de zinc

El oxiuro y la Ginecología pediátrica

El oxiuro o Enterobius vermicularis suele tener mucha relación con las enfermedades ginecológicas, sobre todo de las niñas prepúberes, esto último debido a la poca protección que tienen los genitales infantiles.

Pero el oxiuro también suele infestar a mujeres adultas, es posible observar la eliminación de oxiuros en mujeres embarazadas y se ha informado sobre la penetración del oxiuro en mujeres post menopaúsicas causando hemorragia uterina o abscesos tubo-ováricos.
Asimismo se ha podido observar y registrar mediante la video colposcopia, la presencia de un oxiuro moviéndose sobre el cuello uterino de una mujer adulta.
Enterobius vermicularis es el nombre científico y esta especie pertenece a los nematodos.
En las niñas suele estar muy asociado a la Vulvovaginitis, tan es así que se recomienda a toda niña que padece de esta afección vaginal, recibir un tratamiento para oxiuriasis.

¿Y cómo se adquiere este parásito?
La forma de adquirir este parásito no difiere mucho de la de otros parásitos, pero hay que tener en cuenta que las formas infectantes (los huevos) pueden ser adquiridos a través de ingerir alimentos con las manos contaminadas, y también al inhalar los huevos que suelen ser volátiles. Luego de cumplir un ciclo de desarrollo las larvas que emergen de los huevos se instalan en el intestino desde donde saldrán a eliminar huevos en la periferie de la región anal, siendo su migración a la zona genital un hecho al parecer accidental. Sin embargo, de esta forma el oxiuro invade la vagina infantil y lleva gérmenes anales a la zona genital produciendo la infección vulvovaginal.

¿Puede tener la niña oxiuros a pesar del test de Graham negativo?
Si, según algunos estudios, solo el 30% de niñas infestada con oxiuros tendra las pruebas de laboratorio positivas, incluyendo al examen parasitológico en heces y el test de Graham (cinta scotch).
Esa es la razón por la que de todas maneras se tendrá que establecer el tratamiento.

Tratamiento de niñas con vulvovaginitis asociado Oxiuros
Una dosis única de Albendazol 400 mg suele ser muy efectiva, pero debe repetirse el tratamiento a las 2 o 3 semanas, que asegura la eliminación de los oxiuros migrantes que aún no regresan al intestino.

ECOGRAFIA GINECOLOGICA EN NIÑAS PREPUBERES

Siendo una tecnología inocua, no invasiva, e indolora, la Ecografía o Imagen por Ultrasonido es el método de diagnóstico de elección para estudiar las afecciones ginecológicas de las niñas pre púberes.

Otras ventajas son:

1.       Excelente resolución

2.       Brinda Información sin causar efectos biológicos en la niña

3.       Se realiza en tiempo real, valora estructuras móviles

4.       Técnica es sencilla

5.       No requiere anestesia ni pre medicación

Dentro de sus desventajas se cuentan la necesidad de tener la vejiga llena, lo que tiene como objetivo desplazar las asas intestinales fuera de la pelvis y así visualizar mejor los órganos pélvicos.

En niñas pequeñas que no controlan aún el esfínter suele ser difícil lograr un buen estudio, se puede recurrir a estrategias como permitir la lactancia una hora antes y durante el estudio o recurrir al uso de una sonda Foley clampada para retener la orina en la vejiga.

CUALES SON LAS INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA GINECOLOGICA EN NIÑAS

En la recién nacida se indica en los casos de: GENITALES AMBIGUOS, MALFORMACION UROGENITAL, ECOGRAFIA PATOLOGICA PRENATAL.

En la lactante o niña se indica en los casos de GENITALES AMBIGUOS, TELARQUIA PREMATURA, PUBERTAD PRECOZ, SANGRADO GENITAL Y DOLOR PELVICO O ABDOMINAL.

En los casos de Masa o tumor abdomino pélvico, o dolor abdominopélvico es útil indicarla sin importar la edad.

COMO SE INFORMA UNA ECOGRAFIA GINECOLOGICA DE NIÑAS  

Todo informe ecográfico ginecológico de niñas debe informar sobre el útero, ovarios y vejiga, mostrando sus ejes transversales y longitudinales.

En el caso del Útero, se informa diámetro longitudinal, transversal (ancho) y anteroposterior (grosor) en milímetros.

La relación entre el diámetro anteroposterior del cuerpo uterino y del cuello uterino  es menor de 1 antes de la pubertad y mayor de 1 en la púber.

La mayoría de veces la línea endometrial se informa como “no representada” pero si se observa debe medirse en informar su grosor en milímetros. Se puede informar sobre el aspecto del endometrio.

En el caso de los Ovarios, suele ser difícil distinguirlos antes de los 2 años, siendo imprescindible contar con un buen llenado vesical.

Generalmente los ovarios son ovoides, con eje cráneo caudal paralelo al ligamento ancho, eso justifica que la medida preferente sea el volumen, que se calcula usando la fórmula 0.53 x longitud x ancho x espesor

Se debe describir la estructura del ovario, detallar la presencia de folículos, sus tamaños y su disposición, asociándolos a condiciones fisiológicas o patológicas.

En cuanto a la Vejiga se debe informar su forma, características de su pared y si se observa algún contenido.

Finalmente, debe informarse cualquier condición patológica y también si se aprecia alguna imagen compatible con líquido en el fondo de saco de Douglas o disperso en el espacio intrabdominal, masas en la pelvis patológicas  describiendo sus diferentes diámetros, y su ubicación y relación con otros órganos.

 PREGUNTAS DE LOS PADRES EN CUANTO A LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA GINECOLOGICA

Es importante recordar que si bien la ecografía ginecológica tiene un uso aun limitado en las niñas prepúberes, suele haber una sobrestimación de esta tecnología por parte de los padres de la paciente.

Lo más frecuente es en cuanto a la utilidad de la ecografía en una enfermedad muy frecuente en niñas prepúberes como es el caso de las Vulvovaginitis. Muchos padres tienen la idea de que un estudio más profundo de la causa de esta enfermedad puede ser resuelto con la ecografía ginecológica. Si bien es cierto que en los casos de cuerpos extraños, tumores de gran extensión o malformaciones congénitas causantes de flujo vaginal crónico, puede tener un valor el estudio ecográfico, de hecho no es el examen de elección como se puede pensar.

Las preguntas de los padres respecto a este examen deben solucionarse cordialmente a la luz de los conocimientos y expresar claramente las ventajas y desventajas del mismo y es necesario advertir a los padres que este y otros exámenes de apoyo al diagnóstico son solo auxiliares en el diagnóstico.

Otro momento importante, es cuando los padres traen un estudio ecográfico donde le mencionan que la niña es portadora de alguna enfermedad que puede ser asumida como grave, no siéndolo, como por ejemplo, cuando el ecografista describe la presencia de quistes foliculares en niñas prepúberes, los cuales sabemos por los estudios realizados que dichas estructuras en niñas no representan patología alguna y que pueden encontrarse desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad.

SENO UROGENITAL PERSISTENTE CON VIDEOVAGINOSCOPIA

Uno de los usos de la videovaginoscopia con fibra óptica es el diagnóstico de las malformaciones congénitas del aparato reproductor femenino.
En el presente caso se tiene como objetivo establecer la distancia desde la apertura del canal común hasta la bifurcación de la uretra y la vagina.
Como parte del procedimiento se utiliza además irrigación continua con Cloruro de Sodio al 9o/oo, lo cual permite distender la cavidad formada por vagina y el canal común y en algunos momentos se puede ingresar a la vejiga debido al pequeño calibre del vaginoscopio.
Estas imágenes fueron tomadas con una cámara digital desde la pantalla del monitor, debido a que en el momento actual no contamos con un equipo multimedia funcional.

LARC EN ADOLESCENTES

LARC: ES RECOMENDABLE PARA ADOLESCENTES

La Anticoncepción reversible de acción prolongada (Long-action reversible contracepction- LARC) ha demostrado ser efectiva para evitar los embarazos no deseados en la población adolescente venciendo los clásicos mitos que involucran a autoridades, personal de salud y pacientes con sus familias.

Los LARC, incluyen los dispositivos intrauterinos y los implantes, los cuales son seguros, efectivos y apropiados para adolescentes, a pesar de las antiguas creencias.

Un informe de la norteamericana CDC indica que casi 90% de los adolescentes utilizaron métodos de control de la natalidad en su última relación sexual, lo cual es una buena noticia, lo que no es una buena noticia es que de los métodos utilizados solo el 5% fueron LARC.

Los LARC son los métodos más efectivos a diferencia de los más usados por los adolescentes que prefieren condones y píldoras, estos no pierden efectividad por el uso inconsistente e incorrecto, como si ocurre con los últimos.

Los LARC pueden prevenir el embarazo de 3 a 10 años dependiendo del método, y la posibilidad de falla en el primer año es menor al 1%, siendo la tasa de falla de las píldoras de 9% y la del condón es 18%.

Varias barreras pueden desalentar el uso de LARC en las adolescentes, sobre todo el desconocimiento de su existencia o el creer que no los pueden usar en razón a su edad.

Es importante ofrecer a las adolescentes toda la gama de métodos anticonceptivos incluyendo a los LARC expresando abiertamente que son los más efectivos y que pueden ser usados por ellas pese a las clásicas creencias. La consejería ha demostrado gran efectividad en lograr que la adolescente acepte estos métodos con convicción y que los continúe usando.

Los estudios demuestran que al ser informadas sobre LARC, las adolescentes eligen estos métodos, siendo que se registra un aumento del 1% en el 2005 al 7% en el 2013. Otro estudio muestra que cuando se les ofrece métodos sin costo, la aceptación de LARC entre adolescentes aumenta hasta 72%.  Asi, luego de 2 años, el 66% de las adolescentes continuaron usando los LARC mientras que el 37% mantuvo el uso de métodos no LARC.

Las adolescentes ven ventajoso el uso de LARC por ser “olvidables”, y no requerir necesariamente de un control posterior a la inserción, presentándose además menstruaciones en menor cantidad o amenorrea.

También hay barreras que provienen de los proveedores, los cuales pueden no estar informados sobre los avances en anticoncepción, o creer que los LARC no se pueden utilizar en adolescentes en razón a su edad o al hecho de no haber tenido un parto previo. Por último, puede ser que los proveedores no estén entrenados en la inserción y remoción de los métodos LARC.

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos han recomendado como anticonceptivos de primera línea para adolescentes en base a reconocer la seguridad y efectividad de los LARC. Los LARC no comprometen la fertilidad ni predisponen a la infección. Los Criterios de Elegibilidad Médica de los Estados Unidos consideran seguro el uso de LARC entre adolescentes debido a su bajo riesgo de complicaciones.

Los proveedores deben entrenarse en la inserción y remoción de los LARC, y asegurar un abastecimiento suficiente para afrontar la demanda de las adolescentes.

Los LARC son también costo-efectivos, según Medicaid clients en California, por cada $1 gastado en LARC se ahorran $5 .

Finalmente, los proveedores deben asegurarse que los adolescentes tengan la información y la disposición de los métodos LARC, poniendo énfasis en que el uso del condón debe mantenerse a fin de prevenir las infecciones sexualmente transmisibles.

Más información en:

1.     National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services. Health, United States, 2014: with special feature on adults aged 55-64. Hyattsville, Md: US Department of Health and Human Services; 2015.

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Cáncer Ginecológico en Niñas y adolescentes

Las neoplasias malignas representan aproximadamente el 1% del total de tumores malignos en este grupo etáreo.

El ovario es el órgano más comprometido por el cáncer en estas edades.

Los tumores no son raros en la infancia, pero generalmente son benignos.

Es importante recordar que, la mayoría de los cánceres ginecológicos en la infancia son muy sensibles a los tratamientos actuales, la sobrevida ha mejorado, la cirugía es menos radical y existen grandes posibilidades de preservar la fertilidad.

Tradicionalmente se mencionaba  como tumores malignos más frecuentes en las niñas al Rabdomiosarcoma pélvico, el adenocarcinoma de vagina y del cérvix asociado al uso de dietil estil bestrol y los tumores del ovario de las células de la granulosa y otros de las células germinales.

Actualmente se tiene que considerar que ampliando al grupo de niñas y adolescentes se puede apreciar la aparición de otros cánceres ginecológicos.

Cáncer de mama

En la edad pediátrica es muy infrecuente.  Constituye menos del 1% de las lesiones mamarias y menos del 0.1% de todos los cánceres de mama.

La gran mayoría de tumores de la mama en adolescentes son benignos, casi el 100% y son tumores fibroepiteliales como el Fibroadenoma y el tumor filodes.

Cuando se ha encontrado cánceres de mamá en jóvenes hay relación con síndromes hereditarios de cáncer familiar, esto es, mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2

El subtipo más frecuente es el carcinoma secretante.

Entre 1973 y 2004 se identificaron 75 casos menores de 19 años, la incidencia se definió en 0.08/ 100,000 personas. De esos casos 54,7% fueron sarcomas y 45,3% fueron carcinomas.

Cáncer de vagina y útero

El rabdomiosarcoma es el tumor maligno más frecuente del tracto genital femenino en niñas y adolescentes. En esta localización se presenta en el 2 a 4% de los casos.

La vagina es el sitio más frecuente asociado a secreción mucosanguinolenta y una masa “en racimo de uvas”. Habitualmente en lactantes el subtipo más frecuente es el Botrioide.

Se originan del mesénquima primitivo o incompletamente diferenciado del cresta urogenital. Los otros tipos son el pleomórfico, el embrionario,  el alveolar y el indiferenciado.

Hasta antes de 1950 no existía una terapéutica clara y hasta 1970, el pronóstico era muy sombrío. La cirugía radical no mejoró la sobrevida más allá del 20%.

El mayor impacto es con la introducción de la quimioterapia.

Actualmente se indica como procedimiento inicial la biopsia incisional mediante la vaginoscopía, la cirugía radical inicial no está indicada. Los tumores son altamente quimiosensibles, las respuestas son mayores al 90%, luego puede hacerse cirugía y en algunos casos radioterapia.

Luego del tratamiento exitoso, la mayoría tiene pubertad normal, reglas regulares y hasta concepción normal.

Cáncer de cuello uterino

El Adenocarcinoma de cuello y vagina es muy infrecuente en la edad pediátrica. Generalmente es la variante de células claras y se relaciona con la exposición intraútero al dietilestilbestrol. La mediana de edad es a los 15 años.

La sobrevida global en todos los estadios alcanza el 71%.

El carcinoma de células escamosas se observa raramente en este grupo etario. Se asocia a los tipos oncogénicos 16 y 18 del virus del Papiloma Humano.

La vacuna contra el VPH llevó a la reducción del 99% en la incidencia de esta neoplasia

Cáncer de ovario

La mayoría de los tumores de ovario en niñas son benignos y se presentan con más frecuencia en adolescentes de 15 a 19 años.

Los tumores de las células germinales son raro pero representan el 70 a 80% de los tumores malignos de la infancia. En consideración al tratamiento pueden ser disgerminomas y no disgerminomas.

Los disgerminomas son los más frecuentes de este grupo. Es el 25% de los tumores malignos de ovario en la infancia y adolescencia. Son los homólogos de los seminomas de los testículos. En la histología se distinguen capas de células poligonales con citoplasma claro en un estroma fibroso infiltrado con leucocitos.

Usualmente son unilaterales pero también pueden presentarse en ambos ovarios hasta en un 15%.

El marcador tumoral más importante es la Deshidrogenasa láctica variedades 1, 2 y 3, aunque en algunos casos también  se eleva la Gonadotrofina coriónica.

El tratamiento es la salpingooferectomía (extirpación de trompa y ovario) unilateral y luego de biopsia de congelación se realiza estadiaje ganglionar, ya que tiende a diseminarse a los ganglios retroperitoneales más que otros tumores. Asimismo se debe biopsiar el ovario contralateral. El útero se preserva. La quimioterapia ha desplazado a la radioterapia en estos casos.

En el caso del Tumor del seno endodermal representa solo el 5% de los tumores de ovario y es el segundo en frecuencia según los estudios actuales. Usualmente unilaterales, se originan de las células germinales extraembrionarias. Se presenta más en adolescentes tardías (19 años es la media). En la Histologia se aprecian los llamados cuerpos de Schiller Duval, que son células neoplasias asociadas a vasos sanguíneos. El marcador tumoral más importante es la alfa feto proteína. El manejo quirúrgico es similar al disgerminoma lo mismo su sensibilidad a la quimioterapia.

El carcinoma embronario del ovario es raro, y generalmente se presenta combinado con otros tumores, la edad media de presentación es a los 13 años. Exclusivamente unilateral. Producen HCG y alfa fetoproteína cuando son puros. Se trata con cirugía y quimioterapia.

Los teratomas inmaduros son el 1% de los teratomas del ovario, son tumores compuestos por las 3 capas germinales y son exclusivamente unilaterales, aunque hay informes que hablan de 10% de bilateralidad. La mediana de edad es 11 años. El tratamiento es similar a los anteriores.

El tumor mixto de células germinales frecuentemente contiene disgerminoma y tumor del seno endodermal. Siempre tiene más de un componente. La edad promedio es 16 años.

El coriocarcinoma no gestacional de ovario es un tumor extremadamente raro, y suele constituir parte de tumores mixtos. Son unilaterales y sensibles a la quimioterapia con metotrexate, siendo su marcador principal, la gonadotrofina coriónica.

Los tumores de las células de la granulona constituyen el 5% de los tumores de ovario, 80% se presentan antes de los 20 años. 5% se diagnostican en la edad prepuberal y 80% desarrollan pubertad precoz. Suele ser unilateral y el manejo quirúrgico frecuentemente es suficiente. Supervivencia se ha informado entre 80 y 100%.

MALFORMACIONES MAMARIAS EN ADOLESCENTES

•POLITELIA

–Es la anomalía más frecuente

_Se caracteriza por la presencia de uno o más pezones supernumerarios a lo largo de la línea mamaria.

–No da sintomatología

_No requiere tratamiento

•POLIMASTIA

–Presencia de mamas accesorias, compuestas por tejido mamario y pezón, localizadas a lo largo de la línea mamaria.

–Pueden producir secreción láctea

–Cuando están en la axila puede ocasionar dolor

–El tratamiento quirúrgico se justifica si hay dolor intenso o con fines cosméticos.

•TEJIDO MAMARIO AXILAR ABERRANTE

–Presencia de tejido mamario sin el complejo areola pezón. Se caracteriza por una tumoración axilar que ocasiona dolor en el periodo premenstrual.

–El diagnóstico diferencial es con los lipomas axilares

–El tratamiento quirúrgico se plantea cuando hay dolor o con fines cosméticos

•ATELIA

–Ausencia de pezón. Entidad muy rara.

•AMASTIA

–Ausencia de la mama. Puede ser unilateral o bilateral

–Entidad muy rara

Es muy importante tener en cuenta que las mamas son parte muy importante de la imagen corporal de las adolescentes y la forma en que comuniquemos el diagnóstico, tratamiento y pronóstico es de gran trascendencia para la salud emocional de nuestra paciente.

Por tal razón el enfoque terapéutico requiere de un equipo multidisciplinario que cuente con cirujano plástico, ginecólogo, psicólogo, etc.

CONSIDERACIONES AL USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS EN ADOLESCENTES

Tradicionalmente, se ha difundido la idea de que la población adolescente debe evitar por todos los medios recurrir al uso de medicamentos hormonales utilizados como anticonceptivos, lo cual ya ha sido cuestionado a raíz de la necesidad de utilizarlos en los programas de prevención del embarazo y por estudios que prueban más beneficios que riesgos.

Modernamente se ha señalado como tema controversial, la asociación del uso de anticonceptivos con cáncer de cuello uterino, efecto sobre la densidad mineral ósea o alteraciones en el crecimiento.

De estos, solo el efecto sobre la densidad mineral ósea  en adolescentes, permanece controversial en relación con el uso de anticonceptivos que contienen estrógenos con dosis menores a 30 µg o que contengan un antiandrógeno potente. 

Sobre el cáncer de cuello uterino, los estudios ya han validado la asociación con el uso precoz de anticonceptivos y no se ha definido si, más bien, tiene relación con el inicio precoz de relaciones sexuales, faltando establecer como es la asociación, en caso se incluyan en los estudios a las adolescentes que inicien relaciones sexuales y utilicen la llamada “doble protección”.

Del mismo modo, no se ha podido demostrar que los anticonceptivos tengan algún papel en el cierre precoz de los cartílagos de crecimiento, por lo que no parecen ser responsables de algún defecto en la talla final de las adolescentes.

En cuanto a los efectos sobre la densidad mineral ósea, los efectos de los anticonceptivos, están en relación con el uso corto o prolongado, sobre todo en el caso de anticonceptivos que contengan un antiandrógeno potente, que se usa generalmente para el tratamiento de las alteraciones menstruales asociadas al Ovario poliquístico y a los signos de hiperandrogenismo.

En estos casos, se espera un gran efecto antiandrogénico, pero se teme por el efecto contrario sobre el tejido óseo, por lo que el especialista tiene que asegurarse de que el producto contenga una dosis de estrógeno superior a los 30 µg y así asegurar la estabilidad en la densidad mineral ósea, en tanto dure el tratamiento o la necesidad de anticoncepción.

Una combinación de Etinil estradiol 35µg más acetato de ciproterona, etinil estradiol 30 µg  más drospirenona o etinil estradio 30µg más dienogest, son las terapias más recomendadas para el manejo de los trastornos menstruales en adolescentes asociados a los ovarios poliquísticos  y signos de hiperandrogenismo como acné e hirsutismo, aparte de otras medidas generales como la dieta, el ejercicio y el manejo del stress.

Tomando en cuenta esas consideraciones, toda adolescente que se va a iniciar en la anticoncepción, debe hacerlo con combinados que contengan al menos 30 µg de etinilestradiol, y no bajas dosis como se pensaba anteriormente, y  reservar  éstas últimas para las que expresen una intolerancia a los estrógenos en los primeros ciclos de uso.

BIBLIOGRAFIA

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