martes, 12 de febrero de 2013

Evaluación de la paciente con ambigüedad genital





INTRODUCCION
El nacimiento de un bebé portador de un cuadro de ambigüedad genital representa un duro golpe emocional para la familia, y a la vez establece un reto para los profesionales médicos encargados de determinar científicamente que sexo asignar al recién nacido, y este reto es mayor cuando se tiene al frente a una paciente cuyo sexo ha sido asignado por la familia y acude siendo adolescente para “corregir” aquello que no está de acuerdo con el fenotipo aceptado por la paciente y la familia, realidad que aun seguimos viendo en nuestro país. Más lamentable aún representa el hecho de muertes neonatales inexplicables y que en muchos casos se atribuyen a un diagnóstico tardío de desórdenes del desarrollo sexual que se acompañan de trastornos metabólicos letales, que pudieron detectarse a tiempo.

DEFINICION
Son trastornos congénitos que se caracterizan por exponer una discrepancia entre el aspecto de los genitales externos, las gónadas y el sexo cromosómico.
Por consenso se denominan actualmente Desórdenes o Anomalías del Desarrollo sexual, dejando de lado las denominaciones intersexo, hermafrodita o pseudohermafrodita por considerarse peyorativos.

INCIDENCIA
Aproximadamente 1/4500 nacidos vivos
La más frecuente es la Hiperplasia Suprarrenal congénita.
La cifra aumenta si se agregan alteraciones menores como: criptorquidia bilateral, micropene e hipospadias neonatales y sus variantes.

 

EVALUACION INICIAL
Hasta no contar con el cariotipo y 17 OH progesterona, el neonato quedará en observación, monitorizando diariamente gases arteriales y electrolitos, buscando establecer el diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congénita que en su forma perdedora de sal es de mal pronóstico.


Antecedentes Familiares
Establecer si la madre estuvo expuesta a andrógenos durante el embarazo, si hay antecedentes de virilización materna durante el embarazo, si hay en la familia algún miembro con Insensibilidad a andrógenos, pubertad retrasada o amenorrea inexplicable, muertes neonatales inexplicables o historia de consanguinidad.

Exploración física
1.      Exploración de los genitales externos
2.      Palpación de las gónadas y su nivel de descenso

GENITALES EXTERNOS:
Longitud y grosor del pene: la longitud se mide por su cara dorsal desde el pubis, sin medir el prepucio; el grosor se mide en el tercio medio
Recién nacido a término: longitud mayor o igual a 2.5 cm; grosor mayor o igual a 0.9 cm.
Clítoris: el ancho se mide presionando para descartar la piel y el tejido subcutáneo, debe medir entre 2 a 6 mm. Longitud debe ser menor de 0.9 cm, si es amyor debemos descartar ambigüedad genital. Si es una bebé pretérmino, puede aparentar una mayor tamaño por asimetría con los labios mayores que muestran deficiencia de tejido graso. Algunos autores sugieren que se multiplique ancho por longitud.
Gónadas: Se debe palpar el escroto en búsqueda de las gónadas, de no encontrarse ampliar la exploración a los labios o al conducto inguinal.
Apertura uretral: establecer la ubicación de la uretra como parte del falo o situado en la base del mismo. Puede ser necesario complementar con cistografía o vaginoscopía.
Ratio ano-genital: es la distancia entre el ano y la comisura posterior de los labios menores dividida entre la distancia entre el ano y la base del falo. Si es menor de 0.5 sugiere virilización.
Otros datos a evaluar son: criptorquidia bilateral, micropene, hipospadias perineal con escroto bífido, hipospadias y gónada unilateral no palpable, clitoromegalia, fusión labial posterior, gónadas palpables en pliegues labioescrotales.






EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.      Cariotipo y gen SRY
2.      A partir de las 48 horas de vida debe realizarse:
a.      Gases arteriales, electrolitos (ionograma), glucosa
b.      Hormona adrenocorticotropina (ACTH), cortisol y estudio de esteroides suprarrenales y gonadales:
                                                              i.      17 OH progesterona (la más frecuente de las HSC es la deficiencia de 21 hidroxilasa)
                                                            ii.      Para las otras formas menos frecuentes de HSC solicitaremos: DHEA, androstenediona, progesterona, 17 hidroxipregnenolona, 11 desoxicortisol y desoxicorticosterona.
c.       Testosterona y dihidrotestosterona, para ADS 46XY
d.      Gonadotrofinas basales: FSH, LH.
e.      Hormona antimulleriana.
3.      Ecografía abdomino- pélvica
4.      Resonancia magnética abdomino pélvica

DIAGNOSTICO
En el caso de individuos con Cariotipo XX
Si los niveles de 17 OH progesterona son elevados: hiperandrogenismo por HSC, si los niveles son normales pensar en exceso de andrógenos de origen materno o placentario. De persistir las dudas se hará laparoscopia diagnóstica con biopsia gonadal.

En el caso de individuos con cariotipo XY
En este caso se hará un test de estimulación con Gonadotrofina coriónica  y de acuerdo a la respuesta encontrada en los niveles de Hormona antimulleriana, se podrá diagnosticar el origen del problema. También se tendrán en cuenta los niveles de ACTH.

En caso de individuos con alteraciones cromosómicas
En este sub tipo de ADS, se encuentran el Sindrome de Turner y el Sindrome de Klinefelter que no presentan ambigüedad sexual y su estudio es materia aparte, pero también incluye a las disgenesias gonadales mixta y gonadal asimétrica (45X/46XY) y las ADS ovotesticular (46XX/46XY) e individuos con mosaico.

BIBLIOGRAFIA
Pelayo Baeza FJ, Carabaño Aguado I, Sanz Santaeufemia FJ, La Orden Izquierdo E. Genitales ambiguos. Rev Pediatr Aten Primaria. 2011;13:419-33
Lee PA, Houk CP, Almed SF. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics. 2006;118:e488.
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Houk CP, Levitsky LL. Evaluation of the infant with ambiguous genitalia. Uptodate [consultado el 25/06/2011]. Disponible en www.uptodate.com