domingo, 8 de agosto de 2010

TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES

En países como los nuestros, la violencia contra los niños está presente en los diferentes grupos sociales, por lo que los casos de traumatismo genital en niñas y adolescentes con o sin abuso sexual, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Ginecología Pediátrica. Sin embargo las formas más severas que comprometen de manera importante la anatomía o fisiología de los genitales es menos frecuente y por la preocupación que ocasionan a los padres en relación con su futuro reproductivo es necesario un conocimiento adecuado de las formas de presentación, diagnóstico diferencial y manejo del traumatismo genital por parte de clínicos y cirujanos que atienden a esta población.


ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS
Se puede identificar dos grupos:
1)traumatismos accidentales
2)traumatismos intencionales (abuso sexual, maltrato físico)

CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES

Grado I Lesión del clítoris, labios mayores y/o menores, vestíbulo vaginal y/o meato uretral.

Grado II Lesión de himen más uno de los puntos anteriores.

Grado III Lesión de mucosa y pared vaginal más uno de los puntos anteriores.

Grado IV a) Lesión de pared vaginal que interesa músculos y/o uretra más de 1 cm

b) Lesión del cuello uterino más uno de los puntos anteriores.

Grado V Lesión que interesa ano y/o recto

Los autores sugieren que debe aplicarse el prefijo T cuando el origen es un traumatismo accidental y AS cuando es por abuso sexual.

TRAUMATISMOS GENITALES ACCIDENTALES

a) Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros.
b) Accidentes de tránsito, en que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo.
c) Traumatismo relacionados con la práctica de deportes.
d) Otros accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filudo.

La vagina, la uretra y el área himeneal están usualmente protegidas por los labios vulvares, sin embargo la protección de estas estructuras es menor en las niñas prepúberes, en comparación con las mujeres adultas. En todos los casos la mayor afección se verá en la zona de mayor impacto, como por ejemplo los labios mayores, el monte de Venus o el periné.

La evaluación inicial de estos impactos traumáticos debe incluir la identificación de sangrado activo, la capacidad para la micción espontánea, la extensión de las lesiones, luego de lo cual se debe decidir la necesidad o no de un examen bajo anestesia para completar dicha evaluación.

Las lesiones más comunes son las contusiones, las abrasiones y los hematomas, siendo las laceraciones, las menos frecuentes, a menos que la niña se caiga sobre un objeto filudo. Muy pocas veces se afectan las áreas menos superficiales como la uretra, el área himeneal o la vagina, sin embargo pequeñas lesiones, abrasiones y contusiones pueden ocurrir también en estas zonas. El relato de la paciente es importante para correlacionar con los hallazgos clínicos. Debe considerarse un nuevo examen a las 24 horas, para evaluar la presencia de lesiones que no aparecen inmediatamente luego de la injuria, o que no pueden verse por el edema y así poder establecer una mejor correlación con la historia.

En accidentes más graves se puede observar hematomas vulvares o laceraciones, los cuales deben valorarse integralmente. Debe recordarse que el área vulvar y el periné son zonas altamente vascularizadas por lo que el sangrado bajo la piel de estas zonas suele ser severo, resultando una zona tensa, redondeada, abultada que varía de un color que va del rojo al púrpura. Estas niñas ameritan ser examinadas inmediatamente y por el gran dolor que presentan suelen requerir anestesia general para una mejor evaluación y descarte de lesiones más profundas. En estos casos también la visualización del himen y la vagina es difícil por la hinchazón y la inconsistencia del área vulvar. Puede presentarse retención urinaria y disuria, por la hinchazón de los tejidos siendo a veces necesario colocar un catéter uretral. Usualmente el sangrado puede ceder espontáneamente.

El tratamiento de los hematomas vulvares es generalmente de tipo expectante. Se puede utilizar compresas de hielo para detener el sangrado y para limitar la expansión del hematoma, siendo útiles las primeras 24 horas. Si existe excoriación concomitante deben utilizarse antibióticos. Muram recomienda la incisión de un hematoma que crece o que es muy grande a pesar de las medidas conservadoras. Los coágulos de sangre pueden ser removidos y se pueden ligar los puntos de sangrado activo. Si no se identifican los puntos de sangrado se puede colocar una gasa en la cavidad y aplicar una compresa a presión, pudiéndose remover a las 24 horas. Otros recomiendan la ligadura de vasos sanguíneos comprometidos y sutura.

Las laceraciones vulvares usualmente no sangran excesivamente pero debe recordarse que aún las injurias muy pequeñas periuretrales, pueden causar un espasmo uretral que puede conducir a una retención urinaria. Por eso antes de que la niña se vaya a casa hay que asegurarse que es capaz de evacuar su vejiga sin dificultad. Se debe asimismo examinar la orina en búsqueda de sangre por la posibilidad de daño de uretra y vejiga.


Es sabido que pequeñas lesiones perineales pueden causar disuria aunque no haya daño uretral. Se puede tratar con fenazopiridina por 2 a 3 días, hasta que las abrasiones hayan curado. Los baños de asiento pueden amenguar el dolor local así como la ingesta aumentada de líquidos. Un dolor pélvico que persiste debe llevar a la sospecha de que se trate de una fractura de pelvis.

Los traumatismos accidentales vaginales están relacionados usualmente con injurias penetrantes las cuales pueden ser debidas a caídas especialmente si éstas son sobre el poste de una cerca o sobre el borde de la cama. Las injurias himeneales son menos comunes pero pueden ocurrir, sin embargo el sangrado asociado es mínimo y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando ocurren lesiones penetrantes puede haber compromiso de la zona superior de la vagina y por lo tanto es necesaria una exploración bajo anestesia y la reparación inmediata.

La mucosa vaginal puede sufrir laceraciones que generalmente son superficiales. Es posible que se requiera suturar dichas lesiones si comprometen planos profundos o si involucran vasos que sangran, recomendándose utilizar suturas absorbibles. La reparación debe asegurar la hemostasia ya que de no realizarse es posible que se presente un hematoma, el cual puede disecar la submucosa causando un dolor intenso, observándose una coloración azulada de la mucosa vaginal con hinchazón de la zona subyacente.

Si hay evidencia o sospecha de lesión penetrante en la zona más alta de la vagina con el uso de un objeto filudo, es necesario valorar la extensión de la lesión pues pueden haberse comprometido estructuras internas, siendo así usualmente necesario realizar laparotomía exploratoria así como un estudio del tracto urinario y de la vejiga.

El compromiso de un vaso del piso pélvico ha sido informado como causal de hematoma gigante retroperitoneal, el cual puede generar un cuadro hemorrágico que puede llevar a la niña a un choque hipovolémico; siendo necesaria la reposición de sangre y fluidos de manera urgente. Estos hematomas usualmente dejan de sangrar espontáneamente cuando se incremente la presión en dicho espacio y rara vez será necesaria la laparotomía para controlar el sangrado, sin embargo la masa formada puede obstruir la salida de orina al comprimir los uréteres.

Las injurias perineales pueden extenderse al ano y al recto. Muchas de ellas están relacionadas con el abuso sexual, sin embargo algunas niñas han presentado traumatismos genitales que comprometieron vagina y recto. Generalmente se presentan cuando existe la caída a horcajadas sobre un objeto delgado que produce un empalamiento, el cual puede comprometer estructuras internas tales como recto, intestino o estructuras óseas como el hueso sacro y el conducto raquídeo. También se ha mencionado en la literatura dicho compromiso cuando la niña cae de un auto en movimiento y arrastrada por la calzada, lacera sus genitales y el esfínter anal, llegando a comprometer seguidamente la vagina y el recto al profundizarse dichas laceraciones.

Los traumatismos relacionados con la práctica de deportes son usualmente raros, existiendo reportes que señalan la baja incidencia de lesiones traumáticas de genitales en las atletas y obviamente los órganos reproductivos femeninos internos están más protegidos que los masculinos. Estudios previos han señalado que son raros los traumatismos genitales o de mamas en adolescentes deportistas, siendo más altas las tasas de traumatismos en gimnastas y jugadoras de softball. Los hematomas vulvares son los más observados en las gimnastas, siendo muy raros. Asimismo las injurias genitales con relación a la práctica del ciclismo son muy raras, en oposición al pensamiento común, y alcanza en un estudio retrospectivo, solo el 4% de compromiso genital en niñas que acudieron por accidente con bicicleta.

En las adolescente hay que considerar la actividad sexual o su inicio como una causa común de trauma genital. La laceración de la vagina, puede ocurrir tanto en la relación sexual voluntaria así como en el abuso sexual. La vagina en menor grado, puede evidenciar signos traumáticos luego de una relación sexual, los cuales han sido establecidos por estudios colposcópicos. En estos se comprobó que un buen grupo presentaba microabrasiones, telangiectasias, y vasos sanguíneos afectados con pequeños rasgos de sangre fresca.
La actividad sexual voluntaria puede generar traumatismos mayores como las laceraciones de la parte superior de la vagina, que constituye el 75 % de las lesiones que requieren reparación quirúrgica. Puede deberse al impacto del pene o de objetos introducidos y produce en muchos casos sangrado profuso que obliga a una reposición, e incluso se han informado de muertes debido a esta hemorragia.
Temporalmente el sangrado puede manejarse con compresas de gasa pero inmediatamente debe programarse para un examen bajo anestesia y reparación de las lesiones.

TRAUMATISMOS INTENCIONALES
Son debidos al abuso sexual en todas sus formas y al maltrato físico de niños.
Los detalles sobre abuso sexual de niñas y adolescentes merece un desarrollo amplio por lo que se detalla en un próximo capítulo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen numerosos cuadros que pueden ser confundidos con el trauma de los genitales femeninos. Pueden ser:
• Dermatológicos: liquen escleroso, dermatitis crónica
• Anomalías congénitas: fisuras perineales, fístulas.
• Infecciones: vulvovaginitis, lesiones ulcerativas
• Neoformaciones: hemangiomas
• Variaciones anatómicas: prolapso uretral, carúnculas uretrales

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