domingo, 13 de septiembre de 2009

Laparoscopia ginecológica en niñas y adolescentes




El uso del laparoscopio en las especialidades pediátricas se ha expandido recientemente. La Laparoscopia es un procedimiento diagnóstico útil y seguro que provee una excelente visualización de las estructuras pélvicas y frecuentemente permite el diagnóstico de desórdenes ginecológicos y cirugía de la pelvis sin recurrir a la laparotomía. Desde 1983, la técnica fue mirada de lejos por los cirujanos, reservándose solamente su carácter diagnóstico más no el uso terapéutico, siendo en 1990, con la introducción de la colecistectomía laparoscópica, el despegue de la laparoscopia quirúrgica.
En la cirugía de niños y adolescentes, las ventajas de esta técnica son similares a las que se aprecian en los adultos: mínima invasión, máxima visualización y rápida recuperación, así como las desventajas: necesidad de reequipamiento, necesidad de reentrenamiento y la incomprensible molestia de aprender de nuevo.
Entre las principales patologías ginecológicas que se suelen resolver por esta técnica en recién nacidas tenemos: los quistes anexiales, los tumores sólidos y el diagnóstico del hidrometrocolpos. En los casos de quiste anexiales, se recomienda su extirpación, si luego de realizar la aspiración guiada por ecografía, esta masa persiste. Los tumores sólidos diagnosticados tempranamente pueden extirparse respetando el tejido ovárico, habiendo realizado antes el dosaje de marcadores tumorales. El valor de la laparoscopia en el diagnóstico temprano de estas masas es detectar a tiempo las torsiones de las mismas que en muchos casos evoluciona a la autoamputación del anexo.
En las niñas prepúberes se agregan a estas patologías, el manejo laparoscópico de la gónada streak y la creación de neovagina con sigmoides en los casos de ambigüedad sexual. Pero es en las adolescentes, donde la técnica se utiliza con más frecuencia, siendo las patologías más atendidas por este método: el diagnóstico y manejo de las malformaciones congénitas mullerianas, la poliquistosis ovárica, la pubertad tardía, la disgenesia gonadal, el dolor pélvico, la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pélvica.

Etiología de la vulvovaginitis en niñas prepúberes

En la paciente prepúber, la mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor corresponden a los localizados en la vulva y la vagina, siendo la vulvovaginitis el trastorno infeccioso más frecuente. La vulvitis o inflamación de la vulva ocurre sola o es acompañada de inflamación vaginal o vaginitis, siendo posible que una paciente presente una vaginitis y el flujo generado por ésta cause una vulvitis secundaria. Durante el período neonatal, las hormonas maternas mantienen la vagina bien estrogenizada. La descamación del epitelio vaginal hipertrófico a causa de los estrógenos, junto con el mucus del cuello estimulado, produce el flujo blanco fisiológico de la recién nacida. A medida que transcurre la edad, los niveles hormonales disminuyen, se presenta atrofia de la mucosa vaginal, observándose un pH de 6.5 a 7.5 . Además la piel vulvar de la niña prepúber es susceptible a los agentes habitualmente usados en la higiene de las adultas, tanto como a la falta de higiene. Otros factores ya señalados, son la proximidad del ano y la vagina, la ausencia de vello protector y de las almohadillas protectoras adiposas labiales y la falta de estrogenización, así como la ropa ajustada y ropa interior de material sintético. Algunos autores como Pierce y Hart, señalan como el hallazgo más común a la “higiene inadecuada”.
Las infecciones específicas en las niñas prepúberes se deben a organismos entéricos, respiratorios o raramente de trasmisión sexual, entre los que se encuentran los estreptococos beta hemolíticos grupo A , Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae que pueden estar relacionados con algunos casos de vaginitis. Shigella flexneri y Escherichia coli son los patógenos entéricos más frecuentes causantes de vulvovaginitis, por el contrario, Candida es muy raro en este grupo etáreo

Curso de Salud Reproductiva y Anticoncepción en Adolescentes



Presentación


La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y de la Adolescencia (SOGIA PERU) ha organizado un curso sobre Anticoncepción en Adolescentes.

Desde su fundación, en el año 2003, SOGIA PERU, ha pretendido constituirse en un foro de discusión en torno a la Salud Sexual y Reproductiva de los y las Adolescentes. Este foro, implica la necesidad de discutir hechos tan controvertidos, como el uso de anticonceptivos en adolescentes, su relación con el crecimiento y desarrollo, la anticoncepción continua, los beneficios no contraceptivos; temas de actualidad como el marco legal, que en los últimos años ha restringido el acceso de las adolescentes a los servicios diferenciados y ha diferido hasta la mayoría de edad, la libertad sexual de las y los adolescentes, con las consecuencias funestas, como el mayor número de embarazos adolescentes, abortos clandestinos e incremento de enfermedades sexualmente transmisibles y asuntos poco difundidos como la sexualidad de los discapacitados, la esterilización de adolescentes con limitaciones físicas y mentales y decisiones tan difíciles para los médicos como la histerectomía en pacientes adolescentes, víctimas de cáncer o de aborto séptico.
Asimismo, ha existido poco interés de las instituciones, para poner en la mesa de discusión, temas tan importantes como la Sexualidad y la Educación sexual de niños y adolescentes, así como de los profesionales de la salud para profundizar en los conocimientos respecto de la tecnología anticonceptiva vigente, a la luz de la evidencia científica.
Nuestro objetivo es abrir el debate en torno a estos temas y contribuir a la difusión de las diferentes opiniones de los expertos en esta área.
SOGIA PERU, les da la bienvenida a cada una de las actividades académicas enmarcadas en este curso de actualización y da inicio a este tema tan importante para la sociedad y la comunidad médica.
JORGE CORIMANYA

PRESIDENTE DE SOGIA PERU


Contenidos


CURSO NACIONAL SALUD REPRODUCTIVA Y ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES


FECHA : 01, 02 y 03 de Octubre de 2009


OBJETIVOS : ACTUALIZAR CONCEPTOS SOBRE ANTICONCEPCION

PARA ADOLESCENTES Y SALUD REPRODUCTIVA

SEDE : HNERM. Auditorio Principal


PRIMER DIA (01/10/09)

08:00 – 08:30 INSCRIPCION Y ENTREGA DE CREDENCIALES

08:30 - 09:00 INAUGURACION Y PRE - TEST



INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA DE LAS ADOLESCENTES Y A LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS

Coordinador : Dr. Jorge Corimanya P

09:00 – 10:00 FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA Y SU RELACIÓN CON LA

ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENTES

10:00 – 11:00 EFICACIA Y SEGURIDAD: LA INVESTIGACIÓN EN ANTICONCEPCION
11:00 – 11:45 ANTICONCEPCION Y DERECHOS REPRODUCTIVOS
11:45- 12:30 ADOLESCENCIA, ANTICONCEPCION Y SALUD REPRODUCTIVA
12:30 – 13:15 Conferencia :“ Impacto de la Educación sexual y la anticoncepción en la

Salud Reproductiva de las adolescentes. Perspectivas”

13:15 – 15:00 RECESO


ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES EN ADOLESCENTES

Moderador: Dr. Miguel Exebio
15:00 – 15:45 ANTICONCEPTIVOS ORALES BAJA DOSIS.
15:45 – 16:30 ANTICONCEPTIVOS Y ANTIANDROGENOS
16:30 – 17:15 ANTICONCEPTIVOS CON DROSPIRENONA
17:15 – 18:00 ANTICONCEPTIVOS CON CLORMADINONA
18:00 – 18:45 ANTICONCEPTIVOS CON GESTODENO Y DESOGESTREL

Simposium “La Anticoncepción de Emergencia”
Introducción :
- Métodos de anticoncepción postcoital
- Eficacia y seguridad
- Impacto en la salud reproductiva de adolescentes

SEGUNDO DIA (02/10/09)

INYECTABLES Y OTROS METODOS HORMONALES

Moderador: Dr. Saturnino Saenz

09:00 – 09:45 INYECTABLE HORMONAL COMBINADO
09:45 – 10:30 METODOS CON SOLO PROGESTAGENO
10:30- 11:15 PARCHES ANTICONCEPTIVOS EN ADOLESCENTES
11:15- 12:00 ANILLO VAGINAL HORMONAL COMBINADO
12:45 – 15:00 RECESO

DIU, METODOS DE BARRERA y METODOS NATURALES

Moderador: Dra. Blanca Ulloque

15:00 – 15:45 CONDON Y EL CONCEPTO DE DOBLE PROTECCION
15:45 – 16:30 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS EN ADOLESCENTES
16:30 – 17:15 METODOS NATURALES EN ADOLESCENTES

Conferencia: “Anticoncepción continua en adolescentes”

18:45 - 20:00

Mesa Redonda “Marco Legal de la Anticoncepción en la adolescencia”
Introducción:
- La Salud Sexual como un derecho
- Normas legales
- Propuesta del Colegio Médico del Perú

TERCER DIA (03/10/09)

ESTERILIZACION EN ADOLESCENTES
Moderador: Dra. Cecilia Gómez

09:00 – 09:45 SEXUALIDAD EN EL ADOLESCENTE DISCAPACITADO
09:45 – 10:30 SEXUALIDAD Y REPRODUCCION DE ADOLESCENTES CON SIDROME

DE DOWN

10:30 – 11:15 NORMAS LEGALES PARA LA ESTERILIZACION DE
PACIENTES CON DISCAPACIDAD MENTAL
11:15 – 12:00 ANTICONCEPCION POST PARTO Y POST ABORTO EN
ADOLESCENTES

12:00 – 12:45 POLITICAS DE POBLACIÓN Y ANTICONCEPCON EN
ADOLESCENTES
12:45 – 13:15 EXAMEN

13:15 – 13:30 CEREMONIA DE CLAUSURA Y ENTREGA DE CERTIFICADOS



Hemorragia uterina anormal en adolescentes

El sangrado genital en niñas y adolescentes es una entidad que afecta por igual a las pacientes, a sus padres e incluso a los profesionales de la salud.
Hablaremos de las hemorragias uterinas anormales de las adolescentes, una entidad que al igual de que muchas enfermedades ginecológicas requiere un enfoque diferente cuando se trata de adolescentes.
En las adolescentes a diferencia de las adultas, las causas orgánicas o sea aquellas donde existen otra enfermedad como miomatosis, cancer endometrial o pólipos son casi inexistentes, y más bien las hemorragias disfuncionales, aquellas donde no hay una alteración morfológica del útero son las más frecuentes. La literatura menciona, que el 90% está asociado a un cuadro de anovulación.
En nuestra práctica con adolescentes, más bien un grupo de las hemorragias está asociado a trastornos de la coagulación, ya sean aplasias medulares o casos de púrpura trombocitopénica.
Por lo mismo, establecer un diagnóstico no puede retrasar el tratamiento, pues en ambos casos la solución consiste en dar tratamiento hormonal que restituya la vitalidad endometrial y detenga el sangrado mientras se establece, mediante la ecografía pélvica, si el útero presenta alguna alteración morfológica o si las pruebas de coagulación establecen, una entidad que comprometa la función plaquetaria o la cascada de la coagulación.
La definición de hemorragia uterina anormal puede referirse a la pérdida de sangre menstrual en cantidad superior a 80 ml, y si no hay una causa orgánica se denomina disfuncional.
La pérdida de más de 60 ml por mes puede resultar en deficiencia de hierro y anemia.
Las adolescentes con hemorragias uterinas anormales o disfuncionales siempre deben recibir tratamiento. Estos pueden ser: antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinolíticos, progestinas, anticonceptivos orales, entre otros.
Las adolescentes que se benefician de los antiinflamatorios no esteroideos y antifibrinolíticos son aquellas que presentan cuadros leves de hemorragia disfuncional, las pacientes con gran pérdida sanguínea deben iniciar con píldoras combinadas con alta dosis de estrógeno en el esquema conocido como de escalera, donde se administran altas dosis de hasta 150-200 µg de etinilestradiol en 3 tomas que se van reduciendo cada 2 días hasta 50 µg por día y manteniéndolo por 15 a 20 días.
En los casos de pacientes con hemorragias asociadas a trastornos de la coagulación debe darse el esquema mencionado e inclusive prolongar sin interrupcion el ciclo, para evitar un nuevo cuadro hemorrágico mientras se restablece la pérdida sanguínea y se resuelve el problema de la coagulación.
A diferencia de lo que se cree, los progestágenos solos no resuelven el problema de sangrado y son menos efectivos de que los antiinflamatorios y los antifibrinolíticos.
Es importante que luego de iniciar el tratamiento con altas dosis de estrógeno, se realice la medición ecográfica del endometrio.
Las adolescentes con hemorragias uterinas prolongadas suelen mantener un contenido intrauterino de sangre menstrual que suele ser expulsado aun después de haberse detenido la hemorragia efectiva o tambien se pueden retener coágulos en la vagina los que se expulsarán lentamente al disolverse en los siguientes días. Por esta razón, es importante el hematocrito seriado para comprobar que el tratamiento está siendo efectivo.
Del mismo modo el tratamiento de la anemia con hierro en sus diferentes formas debe ser administrado en forma simultánea.